Оценка длины шейки матки и прогноз самопроизвольных родов при начальном перенашивании плода ( начиная с 41-ой недели беременности)

УЗИ шейки матки является стандартным исследованием при беременности, позволяющим исключить угрозу преждевременных родов. Цель процедуры – установить длину шейки матки: именно этот показатель позволяет судить, есть ли риск для матери и ребенка.

Шейка матки удерживает плод внутри тела. Во время беременности она постепенно укорачивается и раскрывается, позволяя женщине родить. Однако, если длина этого органа с самого начала была меньше нормы, то это грозит не только преждевременными родами, но и выкидышем.

Короткая шейка матки (ИЦН)

Паталогическое укорачивание шейки матки или истмико-цервикальная недостаточность – самая частая причина прерывания беременности (35% случаев из всей статистики).

Заболевание может протекать бессистемно и безболезненно, так что выявить его может только осмотр у гинеколога. Но все же обычно ИЦН сопутствуют следующие симптомы:

• колющая боль в области влагалища;
• выделение из влагалища небольшого количества крови;
• чувство дискомфорта, тяжести и давления внизу живота.

Если размеры живота не соответствуют норме…

Темпы увеличения матки, а значит, и роста живота должны достаточно строго соответствовать вышеприведенным параметрам, так как являются важным показателем нормального течения беременности.

В ранние сроки, когда матка еще не прощупывается через переднюю брюшную стенку, несоответствие ее размеров предполагаемому сроку беременности может быть признаком внематочной беременности, при этом плодное яйцо чаще всего развивается в маточной трубе.

Превышение предполагаемых размеров беременности характерно для такой патологии, как хорионэпителиома — опухоль, развивающаяся из плацентарной ткани и представляющая собой большое количество мелких пузырьков. При этой опухоли плод погибает, а для сохранения здоровья матери необходимо своевременное лечение.

В более поздние сроки беременности отставание темпов увеличения дна матки чаще всего встречается при гипотрофии плода, то есть при задержке его роста. При этой патологии малыш рождается даже при своевременных родах с весом менее 2600 г, затруднена его адаптация к внеутробной жизни.

Маловодие у беременных также может служить причиной того, что размеры матки меньше ожидаемых. Среди возможных причин этого осложнения — гипертоническая болезнь у матери, инфекционно-воспалительные заболевания, воспалительные заболевания женской половой сферы, поражение выделительной системы плода, плацентарная недостаточность, гестоз — серьезное осложнение беременности, при котором наблюдается генерализованный спазм сосудов; оно обычно проявляется отеками, повышением давления, появлением белка в моче.

Уменьшение высоты стояния дна матки возможно при поперечном положении плода, когда малыш в матке расположен так, что головка и тазовый конец находятся по бокам. При поперечном положении плода роды через естественные родовые пути невозможны.

Размеры матки больше предполагаемого срока беременности бывают также при многоплодии. Как известно, многоплодная беременность относится к беременностям высокого риска: при ней возрастает вероятность различных осложнений.

Появятся ли растяжки при беременности? Кожа на животе растягивается по мере увеличения срока беременности. Пройдет ли этот процесс бесследно? Надо сказать, что повреждение кожи — так называемые растяжки — в результате увеличения объема матки зависит, конечно, от темпов роста живота, но большей частью их появление определяется особенностями кожи будущей мамы. Конечно, вероятность появления растяжек несколько повышается, если плод крупный, быстро прибавляет массу или если имеется многоводие, но определяющим является состояние коллагеновых, эластиновых волокон. Для профилактики растяжек (стрий), особенно во время интенсивного роста живота — в третьем триместре беременности — можно использовать средства, улучшающие состояние кожи. Это специальная косметика для беременных, содержащая витамины А, Е, а также вещества, улучшающие кровообращение кожи. Поскольку во время беременности кожа часто становится более сухой, то можно использовать и увлажняющие кремы для беременных; они также помогут предотвратить появление стрий. Предотвратить появление растяжек можно также с помощью массажа, улучшающего кровообращение кожи. Методика этого массажа не сложна: следует поглаживать живот круговыми движениями, пощипывать кожу по периферии живота. При угрозе прерывания беременности такой массаж проводить не следует, так как он может спровоцировать повышение тонуса матки.

Матка может увеличиться при значительном многоводии — состоянии, когда количество околоплодных вод превышает норму, достигая 2-5 л, а иногда — 10-12. Эта патология встречается при сахарном диабете — нарушении усвоения сахара, резус-конфликтной беременности — когда в организме резус-отрицательной матери вырабатываются антитела против резус-положительных эритроцитов плода, при острой и хронической инфекции, при аномалиях развития плода. Конечно, все эти состояния требуют пристального внимания врачей.

Матка может расти быстрее обычного при крупных размерах плода. В свою очередь, крупный плод может быть следствием как генетических особенностей, так и сахарного диабета у будущей матери во время данной беременности. Крупный плод увеличивает риск осложнений во время родов, а сахарный диабет требует лечения.

Таким образом, изменение темпов увеличения высоты стояния дна матки может служить показателем различной патологии матери и, чаще, — плода. Поэтому, если на очередном приеме доктор обнаруживает, что высота стояния дна матки не соответствует сроку беременности, он назначает дополнительные исследования для уточнения факторов, которые стали причиной снижения или увеличения темпов роста живота.

Лечение короткой шейки матки

При небольшом отклонении от нормы назначается медикаментозное лечение. Это может быть прием препаратов Магнезии и Гинипрала как внутривенно, так и в виде таблеток. Если это не принесло желаемых результатов или же шейка матки с самого начала слишком коротка, то необходимо провести цервикальный серкляж – накладывание швов на шейку матки для удержания плода внутри. Швы не рассасываются и снимаются непосредственно перед родами.

Иногда операцию заменяют установкой акушерского пессария. Его можно устанавливать на более поздних сроках беременности. Это своеобразный бондаж, который служит тем же целям, что и наложение швов.

УЗИ шейки матки – простое и безопасное исследование, которое способно помочь вам легко перенести беременность и родить здорового малыша.

Оценка шейки матки во время беременности с помощью технологии ЭластоСкан™

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты.
Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

Эластография широко используется для диагностики опухолей, а также во время проведения биопсии печени, слюнных, щитовидной и предстательной желез. Авторами представлены предварительные данные об оценке шейки матки с помощью эластографии для того, чтобы продемонстрировать возможность этого метода в оценке консистенции шейки матки во время беременности. Изменения шейки матки накануне родов, иначе называемые созреванием, сопровождаются ее размягчением к концу беременности. На представленных изображениях показаны изменения, на основании которых авторы сделали вывод о возможности прогнозирования преждевременных родов и успеха в случае индукции родов.

Методы

На представленных иллюстрациях, полученных с помощью технологии ЭластоСкан™, показана шейка матки во время беременности. Эхограммы в В-режиме получены с использованием критериев Фонда Медицины Плода для измерения внутреннего зева и длины цервикального канала. При эластографии была использована цветовая карта 2 (со шкалой от фиолетового до красного). Жидкость в мочевом пузыре либо амниотической полости кодируется красным цветом, а кости черепа плода фиолетовым.

Авторами предложена следующая бальная оценка изображений, полученных с помощью ЭластоСкан™: плотным структурам (фиолетовый цвет) присвоено 0 баллов, менее плотным (голубой) 1 балл, зеленый — 2, желтый — 3, красный — 4 баллами. Таким образом, была сформулирована пятибалльная шкала, названная Индексом Цервикальной Эластографии (CEI), а части шейки матки (передняя и задняя губы, внутренний и наружный зевы и цервикальный канал) оценивались в баллах по CEI.

На рис. 1 представлена незрелая шейка матки во время беременности. Консистенция шейки матки одинаковая в области внутреннего и наружного зева, цервикального канала, передней и задней губ. Все части шейки матки, представленные на рис. 1, были оценены в 0 баллов, что можно интерпретировать двояко: вся шейка матки либо плотная, либо мягкая. После проведения около 50 исследований был сделан вывод, что такая картина соответствует ригидной шейке матки без симптомов созревания.

Рис. 1.

Шейка матки во время беременности без признаков созревания.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

На рис. 2 представлена шейка матки при сроке беременности 28 нед, когда наружная часть губ шейки матки мягче зоны цервикального канала. Области передней и задней губы шейки матки были присвоены 5 баллов по CEI, наружному зеву — 2 балла, а средней части цервикального канала — 3 балла. В данном сроке внутренний зев шейки матки — структура, играющая наиболее значимую роль в механизме сохранения беременности, был наиболее плотной частью. Возникает вопрос: является ли этот эффект результатом размягчения стенок шейки матки, происходящего до того, как начинается созревание внутреннего зева, или результатом уплотнения области внутреннего зева как реакции на повышение давления вследствие роста плода.

Рис. 2.

Шейка матки во время беременности с вероятными начальными признаками созревания.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

В случае приближающихся родов (срочных или преждевременных) область внутреннего зева и вся шейка матки становятся мягче. Авторы наблюдали статистически значимую корреляцию между CEI области внутреннего зева и успехом в индукции родов с помощью окситоцина (r=0,71, p=0,0004). Чем мягче область внутреннего зева, тем были выше шансы положительной реакции на введение окситоцина. На рис. 3 и 4 показана шейка матки незадолго до родов. Внутренний зев на рис. 3 был оценен в 0 баллов, однако нижние части цервикального канала — его середина и наружный зев — соответствовали 3 баллам.

Рис. 3.

Шейка матки незадолго до родов.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

На рис. 4 представлена шейка матки непосредственно перед родами: область внутреннего зева соответствовала 4 баллам по CEI, аналогично средней части цервикального канала, и была мягче, чем область наружного зева (3 балла).

Рис. 4.

Шейка матки непосредственно перед родами.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

Сложно оценить область внутреннего зева у пациенток с несостоятельностью шейки матки. На рис. 5 представлен подобный случай, хотя интерпретация данного изображения требует проведения дальнейших исследований.

Рис. 5.

Шейка матки во время беременности с признаками цервикальной недостаточности.

A — внутренний зев, B — наружный зев, C — цервикальный канал, D — передняя губа, E — задняя губа.

Авторы полагают, что изменения эластографической картины шейки матки при исследовании с помощью технологии ЭластоСкан™ столь очевидны, что выявление состояния области внутреннего зева более 1 балла по CEI, так же как и оценка всей шейки матки, аналогично представленной на рис. 3 и 4, могут быть легким и ценным прогностическим признаком наступления срочных или преждевременных родов. Исследование шейки матки с помощью технологии ЭластоСкан™ может быть методом объективной оценки созревания внутреннего зева перед срочными или преждевременными родами. Разрабатываемые стандарты свойств шейки матки, выявляемых посредством эластографии во время беременности, могут быть полезны при диагностике риска преждевременных родов на самой ранней стадии и планировании индукции родов с помощью простагландинов или окситоцина.

Литература

1. Celik E.. To M.. Gajewska K.. Smith G.C. et al. (2008) Cervical length and obstetric history predictspontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment Ultrasound Obstet. Gynecol. 31: 549-54.
2. Chao AS., Chao A., Hsieh P.C. (2008) Ultrasound assessment of cervical length in pregnancy. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 47: 291-5.
3. Bishop E.H. (1964) Pelvic scoring for elective induction. Obstet. Gynecol 24: 266-8.
4. Brown J.S., Crombleholme W.R. (1993) Handbook of Gynecology and Obtetri cs. Appleton and Lange; East Norwalk.
5. Ross M.G., Beall M.H. (2009) Prediction of preterm birth: nonsonographic cervical methods. Semin. Perinatot 33: 312-6.
6. Wischnik A. Stocklein R., Wemer T.Z. (1999) Geburtshilfe Neonatol. 203:115-9.
7. Kuwata T., Matsubara S.. Taniguchi N.. Ohkuchi A. et aL (2010) A novel method for evaluating uterine cewical consistency using vaginal ultrasound gray-level histogram. J. Perinat. Med. [Epub ahead of print]
8. Lang C.T., Iams J.D., Tangchitnob E.. Socrate S. et al. (2010) A method to visualize 3-dimensional anatomic changes in the cervix during pregnancy: a preliminary observational study. J. Ultrasound Med. 29: 255-60.
9. Myers K.M., Socrate S.. Paskaleva A.. House M. (2010) A study of the anisotropy and tension/compression behavior of human cervical tissue. J. Biomech. Eng. 132: 021003.
10. Berghella V., Baxter J.K., Hendrix N.W. (2009) Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst. Rev. 8: CD00723S.
11. Aigner F., Mitterberger M., Rehder P., Pallwein L. et al. (2010) Status of Transrectal Ultrasound imaging of the Prostate. J. Endourol.
12. Farrokh A.. Wojcinski S.. Degenhardt F. (2010) Diagnostic Value of Strain Ratio Measurement in the Differentiation of Malignant and Benign Breast Lesions. Ultraschall Med.
13. Wojcinski S., Farrokh A.. Weber 5., Thomas A et al.(2010) Multicenter Study of Ultrasound Real-Time Tissue Elastography in 779 Cases for the Assessment of Breast Lesions: Improved Diagnostic Performance by Combining the Bl-RADS(R)-US Classification System with Sonoelastography.Ultraschall Med.
14. Dighe M., Kim J., Luo S., Kim Y. (2010) Utility of the ultrasound elastographic systolic thyroid stiffness index in reducing fine-needle aspirations. J. Ultrasound Med.29: 565-74.
15. Bhatia K.S., Rasalkar D.D.. Lee Y.P., Wong K.T. et aL Evaluation of real-time qualitative sonoelastography of focal lesions in the parotid and submandibular glands: applications and limitations.
16. Inoue Y.. Takahashi M.. Arita J.. Aoki T. et al (2010) lntra-operative freehand real-time elastography for small focal liver lesions: «Visual palpation» for non-palpable tumors. Surgery.
17. Berzigotti A, Abraldes J.G., Tandon P., Erice E. et aL Ultrasonographic evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful cirrhosis. J. Hepatot [Epub ahead of print]
18. Biswas R., Patel P., Park D.W., Cichonski T.J. et al. (2010) Venous elastography: validation of a novel high-resolution ultrasound method for measuring vein compliance using finite element analysis. Semin. Dial. 23: 105-9.
19. Biswas R., Patel P., Park D.W., Cichonski T.J. et aL. (2010) Venous elastography: validation of a novel high-resolution ultrasound method for measuring vein compliance using finite element analysis. Semin. Dial. 23: 105-9.
20. Malgorzata Swiatkowska-Freund, Krzysztof Preis, Zofia Pankrac (2010) Ultrasound elastography in assessment of uterine cenrical consistence during pregnancy. Archives of Perinatal Medicine 16(3). 175-177. 2010..
21. Malgorzata Swiatkowska-Freund. Krzysztof Preis (2010) New methods of ultrasound examination of uterine cervix before labor induction, Gin Pol Med Project 2010; 3: (17), 9-15.

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты.
Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Строение внутренних половых органов

1. Влагалище представляет собой мышечный орган, границы которого находятся между шейкой матки и наружным отверстием. Предназначено для приема эякулята мужчины при акте соития и становится проходом для плода в момент родов. Кровоснабжение данного органа во время беременности усиливается, в результате чего оно приобретает синеватый оттенок.
2. Самым главным органом репродуктивной системы, где происходит созревание плода, является матка. Представляет собой полый мышечный орган и по форме напоминает сплющенную грушу. Ее можно разделить на несколько отделов:

• дно. Так называют верхнюю часть. Имеет выпуклую форму и располагается выше линии отхождения маточных труб;
• тело. По форме напоминает конус, который сужается внизу и образует перешеек, ведущий к шейке матки;
• шейка. Формирует собой своеобразный барьер между маткой и внешней средой. Призвана защищать женщину и ребенка от воздействия внешних инфекций и удерживать плод. В норме закрыта и начинает укорачиваться за несколько дней до родов.

1. На стыке тела матки и шейки находится перешеек. Переход шейки в перешеек называется внутренним зевом, а во влагалище канал шейки образует наружный зев.
2. Маточные трубы. Узкие проходы, прикрепленные к матке сверху. По ним яйцеклетки из каждого яичника перемещаются в матку.
3. Яичники. Парный орган в виде овального тела. Является женской половой железой. Здесь образуются яйцеклетки, из которых после оплодотворения вырастает новый человек. Также вырабатывают женские половые гормоны, отвечающие за формирование женских половых признаков.

Физиологическая роль размягчения цервикса

В процессе вынашивания ребенка цервикс сохраняет плотность до 32 недель, его наружный зев закрыт. Позже этого срока происходит неравномерное размягчение структуры шейки, она постепенно “созревает” для раскрытия в ходе родоразрешения. Цервикс размягчается в периферических областях, сам цервикальный канал сохраняет сомкнутость, что подтверждается данными ультразвукового обследования.

Как подготовить шейку матки к родам

К 36 неделе беременности наружный зев пропускает кончик пальца гинеколога в ходе осмотра у первородящих, а у женщин, которые становятся мамой еще раз зев может быть несколько слабее, из-за чего он может пропустить весь палец врача вглубь.

С 37 недели цервикс находится уже в зрелой стадии – он становится мягким, укорачивается, в ходе врачебного осмотра зев пропускает один или два пальца гинеколога. Одной из причин таких изменений является то, что плод сильнее давит на шейку, из-за чего и ускоряется процесс ее созревания.

Непосредственно перед родоразрешением цервикс размягчается до такой степени, при какой обеспечивается его “сглаживание” в родах для обеспечения прохождения ребенка по родовым путям.

CIN 1 и беременность

Слабовыраженные изменения клеток практически не влияют на протекание беременности. В свою очередь, изменения, происходящие в организме женщины в период вынашивания ребенка, также не оказывают сильного влияния на развитие болезни.

Во время вынашивания плода, в структуре многослойного эпителия проходят физиологические трансформации, характерные для этого периода. Повышается количество активно делящихся клеток, возникает гиперплазия и изменяется их дифференцировка. Поэтому при проведении диагностики в период беременности достаточно высока вероятность получения ложных результатов.

Если у женщины в период вынашивания ребенка диагностируются признаки легкой дисплазии, врач назначает проведение кольпоскопии. Прохождение данного обследования не влияет на протекание беременности, но при выявлении подозрений на развитие рака, женщину направляют к онкологу.

Если шейка в нормальном состоянии и тяжелых повреждений не наблюдается, то беременной рекомендуется переводческое прохождение контрольных осмотров:

• Раз в 30 дней — кольпоскопия и цитология.
• Через 8-19 недель после родов — повторное обследование.
• Через 3-4 месяца после родов — контрольное обследование.

В зависимости от результатов анализов врач подберет оптимальную методику лечения.

Возможно ли забеременеть

Женщины детородного возраста с диагнозом дисплазия первой степени часто сталкиваются с сопутствующими нарушениями, такими как:

• Гормональные сбои.
• Гиперплазия эндометрия.
• Дисбактериоз влагалища.

Эти факторы могут повлиять на наступление беременности и осложнить зачатие. Для нормализации этих состояний назначают комбинированные оральные контрацептивы или Дюфастон. После устранения этих факторов проблем с зачатием не возникает.

Лечение во время беременности

Слабовыраженная дисплазия шейки матки лечения при беременности не предполагает. Это обусловлено тем, что в период вынашивания ребенка не рекомендуется применение противовирусных или иммуностимулирующих препаратов. Поэтому при диагностировании дисплазии первой, второй или даже третьей степени врачи индивидуально подходят к вопросу лечения. Срочные меры принимаются только при подозрении на неинвазивный или инвазивный рак.

CIN 1 после родов

Во время беременности у женщины могут наблюдаться признаки прогрессирования болезни, но после рождения ребенка эти изменения чаще всего регрессируют и только в редких случаях усугубляются.

Для контроля над состоянием женщины после родов на 8-12 неделе, ей назначают кольпоскопию и повторную цитологию. Если состояние вызывает ряд подозрений, может быть назначена консультация онколога.

При дисплазии шейки матки 1 степени прогноз после родов положительный. Слабые изменения, обусловленные влиянием изменившегося гормонального фона и снижением иммунитета, как правило, регрессируют после окончания кормления грудью.

Что такое LSIL шейки матки и CIN 1

Слабо выраженная дисплазия шейки матки – собирательный термин, который обозначает несколько видов предраковых состояний. Другое название болезни – цервикальная интраэпителиальная неоплазия или ЦИН.

Для дисплазии характерно возникновение нарушений на клеточном уровне. При этом изменяется форма внутреннего ядра, размер клетки. Иногда образовываются дополнительные ядра и вакуоли. Поврежденные клетки склонны к ускоренному делению, но не выходят за пределы слизистых. Болезнь прогрессирует, затрагивая в первую очередь глубокие слои тканей, а потом уже поверхностные. Все изменения протекают скрытно, верхние слои визуально на начальном этапе неизменены.

Выделяют 4 стадии болезни в зависимости от уровня поражения клеток и объема деформации. Дисплазия шейки матки 1 – это начальная степень, при которой изменения слабовыраженные. Они наблюдаются в отдельных клетках, расположенных только в нижней трети эпителиального пласта. При этом вид, структура поверхностного и промежуточного слоев остается в норме.