Возрастные особенности переломов. Переломы у детей.

Возрастные особенности переломов

Физиологическое состояние костной ткани и надкостницы существенно влияет и на характер возможных повреждений. У молодых людей костная ткань эластична, надкостница плотная, с возрастом костная ткань нашего тела постепенно теряет эти качества.

Особенности переломов у детей раннего возраста

Наиболее часто возникают вдавленные или. Так называемые, переломы по типу «зеленой ветки».

Вдавленные переломы характеризуются дугообразными плавными углублениями в кости относительно места приложения усилия, что обуславливается компрессией «балок прочности» костной ткани.
Перелом под надкостницей по типу «зеленой ветки» возникает в длинных костях, благодаря плотной и эластичной надкостнице.

Остеоепифизеолиз и остеоапофезиолиз тоже частая разновидность перелом, которые можно встретить только у детей. Они возникают на границе зоны роста кости. Повреждение самой зоны роста в случае эпифизеолиза в дальнейшем приводить к нарушению ее функции с характерным укорочением кости. Дальнейшая деформация кости, вследствие повреждения зоны роста, бывают настолько значимыми, насколько в раннем возрасте пострадала зона роста и на сколько она активна.

Пожилой возраст

Люди в пожилого возраста особенно часто страдают из-за переломов костей, в связи с утратой их прочности на фоне возрастных изменений. Вследствие утраты органических веществ эластичность костей нарушается и существенно ослабляется. Они стают ломкими и довольно плохо срастаются. При переломах у пожилых людей чаще всего образуется большое количество острых отдельных костных фрагментов. Ослабленная функция надкостницы и повреждения ее острыми краями отломков плохо сказываются на дальнейшем сращении.

Профилактика повторных переломов у детей и подростков с низкой минеральной плотностью костей

В настоящее время весь мир насторожен многократным ростом частоты переломов скелета, так, к 2050 г. ожидается, что количество бедренных фрактур возрастет в 4 раза. Наблюдается значительный рост частоты повторных переломов, которые к тому же сейчас хуже срастаются, особенно у детей. Поэтому неотложные попытки снижения прогнозируемой «эпидемии переломов» должны начинаться уже в настоящее время и с детского возраста [1]. В современной отечественной и зарубежной литературе по данной проблеме нам встретились единичные публикации, в которых указывается на отсутствие эффективных методов лечения и профилактики переломов [2, 3]. В России нет собственных остеопротекторов, даже стратегический витамин D покупается за рубежом. На это тратятся миллиардные средства.

В настоящее время во всем мире пытаются решить проблему остеопороза и переломов костей назначением различных остеопротекторов с целью повышения минеральной плотности костей. Мы установили, что это неверный путь. Повысить минеральную плотность костей и снизить частоту костных переломов таким образом, особенно препаратами кальция, невозможно, т. к. у детей и подростков чрезвычайно разнообразны патогенетические нарушения костно-минерального обмена. В результате разбалансировки системы, регулирующей обмен кальция, дисбаланса остеокластов и остеобластов, тот кальций, который мы назначили пациенту, откладывается не в кости, а в другие органы и ткани с риском кальцификации мягких тканей, сосудов с риском гиперминерализации, а в перспективе (у взрослых) увеличением риска инсультов, инфарктов. Таким образом, назначением большинства современных остеопротекторов не удается решить проблему остеопороза и костных переломов, особенно в перспективе [4, 5].

Наша работа направлена на решение вышеперечисленных проблем. Ее новизна в том, что путем изменения диагностического подхода с акцентом на выявление основных патогенетических причин остеопороза (перелома) изменяется терапевтический подход к остеопорозу. Нами предложен новый метод определения лечебной эффективности остеопротектора, новый метод лечения остеопороза, в том числе по закрытию полостных образований (патент N 2466732). Для лечения переломов и сокращения сроков консолидации созданы новые средства, об одном из них пойдет речь в данной статье.

Целью настоящей работы было изучить этиопатогенетическую структуру костных переломов у детей и подростков и на основании этого разработать персонифицированный подход в лечении и профилактике костных переломов. Исследовать эффективность лечения остеопороза у детей новым средством Остео-вит D3.

Материалы и методы исследования

С 2007 по май 2013 г. на базе Пензенской ОДКБ было обследовано 37 детей и подростков с низкой минеральной плотностью костной ткани (мальчиков — 25, девочек — 12), с переломами длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей, составивших основной контингент. Преобладали переломы верхних конечностей — 28 случаев, нижних — 9. В исследование были включены только дети и подростки с костными переломами в возрасте от 10 до 18 лет. С минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) менее –2,0 стандартных отклонений (СО), с переломами костей, наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Диагноз «остеопороз» ставился по Z-шкале ниже –2 СО, с учетом содержания костных минералов (ВМС), плотности костных минералов (ВМD), наличием главного критерия — перелома(ов), ростовесовых показателей с использованием таблиц Л. А. Шеплягиной (2013). Определяли содержание в сыворотке крови кальция, неорганического фосфора, 25(ОН)-витамина D, паратгормона, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы Т3, Т4.

Из исследования исключались дети с вторичным остеопорозом при различных системных заболеваниях, несовершенным остеогенезом, тубулопатиями, гиперпаратиреозом, лечением глюкокортикоидами.

Обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, общеклиническое, лабораторное и биохимические исследования: кальций, неорганический фосфор, щелочная фосфатаза, 25(ОН)-витамин D в сыворотке крови, рентгенологические методы. Диагностика недостаточности витамина D проводилась по содержанию 25(ОН)-витамина D в крови менее 20 нг/мл. Определение МПКТ проводилось рентгенабсорбционным методом до и после лечения через 9–10 месяцев на аппарате «Остеометр» DTX-100. В процессе углубленного обследования основного контингента детей были выделены три группы причин повторных переломов: 11 детей с дефицитом витамина D (1-я группа), 7 детей с наличием костных полостей в трабекулярных отделах (2-я группа), остальные — 19 детей с низкой минеральной плотностью костей (3-я группа).

Новым подходом в решении поставленной задачи было использование трутневого раствора (трутневое молочко) в качестве фортификатора (усилителя) остеопротектора (витамина D). В трутневом молочке содержится высокое содержание белка (до 41%), аминокислот (до 37%), в том числе незаменимых (около 38% от общей суммы аминокислот), нуклеиновых кислот (1,1–1,3%), ферментов (липаз, протеаз, фосфотаз, уреазы, дегидрогеназы, амилазы и др.), фосфолипидов (1,1–1,5%), углеводов (фруктозы, глюкозы и др.), комплекс веществ липидной фракции, микро- и макроэлементов, витаминов А, D, Е, группы B и других биологически активных компонентов, поэтому трутневый расплод не зря называют «банком биологически активных веществ». Такой состав трутневого расплода (молочка) оказывает лечебно-профилактическое действие: антиоксидантное, иммуномодулирующие, противоопухолевое, остеопротекторное [6–9]. У самих пчеловодов не бывает тяжелых форм остеопороза. На основании этого нами был разработан Остео-вит D3 (биологически активная добавка), содержащий в 1 таблетке 500 МЕ витамина D3 и 100 мг трутневого расплода в качестве корректора метаболических процессов.

Эффективность Остео-вита D3 в лечении остеопороза определяли по динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях. Дети 1-й и 2-й групп получали Остео-вит D3 трехмесячными курсами три раза в год по 1 таблетке 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3-й группы в зависимости от способа лечения разделены на две сравнимые подгруппы по возрасту и тяжести заболевания: подгруппа А — 10 пациентов получали Остео-вит D3 перорально по 1 таблетке 2 раза в день (утром и на ночь, т. е. 200 мг расплода/сут, 1000 МЕ витамина D3/сут) трехмесячными курсами три раза в год. Подгруппа В (контроль) — 9 пациентов получали Кальций-Д3 Никомед, содержащий адекватное количество витамина D и 1,0 г карбоната кальция в сутки. Всем детям до и после лечения через 9–10 мес проводилась остеометрия.

Результаты исследования

Дети 1-й группы (с дефицитом витамина D) при лечении Остео-витом D3 имели положительную динамику основных клинических, инструментальных и биохимических показателей. Частота болевого синдрома и его выраженность через 1–2 мес уменьшилась в 3 раза. Происходило более быстрое, на 7–10 дней, формирование костной мозоли, по сравнению с детьми, не получавшими Остео-вит D3. Уровень 25(ОН)-витамина D через 6 мес лечения повысился с «уровня недостаточности» до нормы.

Во 2-й группе пациентов, получавших Остео-вит D3, также отмечена положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, ускоренного формирования костной мозоли, повышения минеральной плотности, закрытия полостей или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов (рис. 1).

У трети пациентов 2-й группы положительный результат не получен. Эти дети имели выраженные нарушения в гормональном статусе (дефицит половых гормонов, нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).

Сравнительный анализ эффективности терапии Остео-вита D3 и Кальций-Д3 Никомед в 3-й группе показал, что отечественный препарат не уступал признанному зарубежному препарату и даже превосходил его по повышению МПКТ и закрытию полостных образований.

Обсуждение результатов

Структура сниженной минеральной плотности костей и причин костных переломов у детей, направленных на обследование в Центр остеопороза, оказалась неоднородной и педиатрически детерминорованной. Установлено, что в первую очередь у детей с повторными переломами в случае постановки таким детям диагноза «остеопороз» необходимо обследовать на дефицит витамина D — главной причины сниженной минеральной плотности у детей. Полученные данные соответствуют имеющимся литературным данным о широком распространении дефицита витамина D (M. F. Holick, 2007).

При наличии полостных образований в трабекулярных костях у детей с переломами необходимо обследование на гормональный статус и исключить остеопатии эндокринного генеза (дисфункции щитовидной железы хорошо компенсируются применением тирео-вита (лапчатка белая), недостаточность половых гормонов компенсируется андро-витом (гомогенат трутневого расплода). Это повысит эффективность лечения и важно для профилактики повторных переломов. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические гастродуодениты, мальабсорбция) могут быть причиной сниженной минеральной плотности и переломов костей. При этих заболеваниях снижается всасывание кальция в этих отделах кишечника (Р. Т. Галеева, 2009). Таким образом, с учетом полученных данных можно с большим основанием считать, что костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены различными педиатрическими заболеваниями и без учета этих факторов невозможна профилактика повторных переломов, особенно в катамнезе.

Кроме того, выявлены и другие важные факторы риска костных переломов у детей и подростков: 75% детей (28 из 37) получали молоко в малом количестве или избегали его вообще. 25% (9 детей) хотя и получали достаточно молочных продуктов, но без добавки витамина D. В связи с чем молоко, хоть и прекрасный источник кальция, лишено защитных эффектов на костный скелет (ввиду неэффективного усвоения Са без витамина D). В связи с этим важно наладить производство D-витаминизированного молока.

Остео-вит D3 был использован в лечении остеопороза у всех исследованных групп пациентов с получением положительных результатов. Препарат значительно улучшает всасывание кальция из молочных продуктов и тем самым повышает минеральную плотность костей. В катамнезе у детей, получивших три курса лечения Остео-витом D3, не отмечен ни один случай повторных переломов. Это можно объяснить тем, что он снижает частоту падений за счет улучшения минерализации костей, укрепления связочного и мышечного аппарата. Необходимы дальнейшие исследования в катамнезе.

Выводы

Этиопатогенетическая структура низкой минеральной плотности костей у детей с переломами длинных трубчатых костей неоднородна и педиатрически детерминирована различными факторами: D-дефицитным состоянием, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным потреблением молочных продуктов без витамина D, дисфункциями в эндокринной системе и другими факторами.
Внедрение Остео-вита D3 в целях профилактики и лечения остеопороза у детей и подростков значительно уменьшит частоту костных переломов, частоту недостаточности витамина D, уменьшит зависимость от импорта зарубежных дорогих остеопротекторов, что позволит получить существенный экономический и социальный эффект.
При изучении сравнительной эффективности Остео-вита D3 с Кальций-Д3 Никомед отечественный препарат не уступал зарубежному препарату и даже превосходил его по закрытию и уменьшению полостных образований, скорости консолидации костей перелома на 7–9 дней.

Литература

Шилин Д. Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т. 1. № 2. С. 50–56.
Holick M. F. Vitamin D deficiency // N Engl J Med. 2007, 357: 266–281.
Cooper С., Dennison Е. М., Leufkens H. G. M., Bishop N., van Staa T. P. Epidemiology of Childhood Fractures in Britain: A Study Using the General Practice Research Database // J. Bone Miner. Res. 2004. Vol. 19. № 12. P. 1976–1981.
Струков В. И., Галеева Р. Т. и др. Актуальные проблемы остеопороза. Ростра, 2009. С. 341.
Струков В. И., Елистратов Д. Г. и др. Известные и новые технологии в лечении и профилактике остеопороза. Пенза, 2012.
Беляев В. А, Сафоновская Е. В. Адаптогенные свойства препарата на основе трутневого расплода // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52–53.
Будникова Н. В. Биологически активные соединения в трутневом расплоде // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52.
Дубцова Е. А. Клинико-экспериментаьное обоснование применения продуктов пчеловодства в комплексной терапии некоторых заболеваний органов пищеварения. Автореферат дисс. д.м.н. М.: ЦНИИ гастр., 2009. С. 38.
Кривцов Н. И. и др. Теория и средства апитерапии. М., 2007.

В. И. Струков*, 1, доктор медицинских наук, профессор Д. Г. Елистратов** Ю. Г. Щербакова* А. Т. Купцова* Р. Т. Галеева*, кандидат медицинских наук Л. Г. Радченко*, кандидат медицинских наук Л. А. Бурмистрова**, кандидат биологических наук

* ГОУ ДПО ПИУВ, Пенза ** ФГБНУ НИИ пчеловодства, Рыбное

1 Контактная информация

Локальные особенности травматических повреждений костей

Сегодня мы рассмотрим наиболее часто встречаемые травмы скелета грудной клетки, плечевого пояса и конечностей.

Переломы ребер

Возникает вследствие травмы грудной клетки при прямом или непрямом воздействии чрезмерного усилия. Наиболее часто повреждаются средние, наиболее выпуклые и выступающие ребра (от 5го по 8ое). Как ни парадоксально, но множественные повреждения встречаются более часто, чем изолированные.

Переломы костных частей ребер не всегда можно сразу выявить при помощи классической рентгенографии, в этом случае наиболее информативным будет использование спиральной компьютерной томографии.

Переломы ребер также могут вызвать дополнительные повреждение окружающих мягких тканей: костными фрагментами могут быть травмированы: плевра, ткань легких, диафрагма и даже печень с селезенкой. В свою очередь, повреждение плевры может привести к дополнительному осложнению: развитию пневмо или гидроторакса, возможно и сочетано.

Также переломы ребер могут комбинироваться с переломами ключицы, лопатки, плечевой кости.

Грудина

Ломается крайне редко, чаще всего вследствие прямого воздействия силы. Обычно ломается в области тела (несколько ниже верхнего отдела).

В следующей статье мы детально рассмотрим наиболее распространенные переломы ключиц, лопатки, плечевой кости, конечностей в целом.

ОСТЕО-ВИТ. Витамины для здоровья костей

Остеопороз (греч. оsteon — кость и poros — пора) — это мультифакторное метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, приводящее к чрезмерной хрупкости костей и большому риску переломов.

Актуальность. Остеопороз (ОП) является актуальной проблемой, так как ущерб от него измеряется в миллиардах долларов, сотнях тысяч больных и инвалидов. По распространенности ОП занимает четвертое место после сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета и онкологических заболеваний. Прогрессивно растет число остеопоротических переломов в мире. Актуальность этой проблемы обусловлена не только ростом переломов, но и социальными и экономическими последствиями. Так, стоимость лечения остеопороза, без учета стоимости длительного ухода на дому в Европе в 2000 г. составила 31,7 млрд. евро, а к 2050 г. увеличатся до 76,7 млрд. евро. Прогрессивное увеличение числа больных ОП в настоящее время обусловлено не только старением населения, но и омоложением заболевания. Таким образом, остеопороз, уже приобрел характер безмолвной эпидемии [1].

Длительное время ОП рассматривался как болезнь только пожилых людей, что связывали с потерей костной массы. Сейчас взгляд на это заболевание меняется. Доказано, что истоки ОП лежат в детском возрасте, для которого характерно интенсивное увеличение костной массы. Интерес к проблеме остеопороза у детей связан с работами Dent CE, после того как в 1973 году он сделал сообщение о том, что старческий остеопороз представляет собой педиатрическое заболевание [2]. Позднее проблеме остеопороза у детей было посвящено большое число работ [1, 3, 4, 5, 6, 7], которыми показано, что это заболевание у детей встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Так по данным Центра здоровья детей РАМН при проведении денситометрии у 1000 детей в возрасте 7-15 лет было установлено снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у 40% обследованных. При тяжелом остеопорозе костная масса может снижается до 50% от возрастной нормы. В результате легко возникают переломы без травм или после легких травм.

Как известно, формирование пика костной массы у детей генетически запрограммированный процесс. Конечная программа роста состоит в достижении запрограммированных не только линейных размеров тела, но и МПКТ, морфофункциональных, антропометрических и психометрических показателей. Их тесная взаимосвязь обеспечивает гармоническое развитие растущего организма. Однако, имеется много эндогенных и экзогенных факторов, способных вызвать у детей отклонения от генетической программы развития костной ткани, как до, так и после рождения. В этих условиях могут формироваться различные остеопатии. В таблице 1 на основании анализа литературных данных и собственных исследований представлены основные причины, способствующие развитию остеопороза у детей и взрослых.

Таблица 1

Основные причины, способствующие развитию остеопороза (остеопений) у детей

(В.И.Струков, 2009):

Внутриутробные

Гипоксически — ишемические поражения плода.
Нарушения транспорта кальция в системе «мать — плацента — плод».
Беременность на фоне хронических заболеваний матери (патология почек, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и др.).
Беременность на фоне остеопении матери.
Вредные привычки матери (курение, алкоголь, наркотики).
Социальный фактор (плохие квартирные условия, низкие доходы и др.).
Профессиональные вредности у матери.

После рождения (ранний возраст)

Искусственное вскармливание.
Недоношенные дети.
Дети от многоплодной беременности.
Гипотиреоз (даже транзиторный).
Плохое всасывание жирорастворимых витаминов в кишечнике (недоношенные дети).
Недостаточное желчеобразование.
Гиповитаминоз D.
Дефицит УФО.
Полигиповитаминозы.

У детей старшего возраста и подростков:

Отсутствие охраны здоровья здоровых;
Неправильное питание, дефицит белка, молочных продуктов;
Дефицит УФО, витамина D;
Низкое содержание кальция в диете;
Малая физическая активность;
Болезни желудочно-кишечного тракта, почек, печени, ревматические и др.
Эндокринные болезни, аменорея и др.;
Вредные привычки;
Промышленные токсиканты, радионуклеины.

Ятрогенные остеопении:

Стероидные гормоны при системном применение;
Тиреоидные гормоны;
Антиконвульсанты, фенобарбитал и др.;
Гепарин (длительная терапия 3 мес. и более);
Химиотерапевтические препараты;
Антациды при длительном применение (особенно AL- содержащие препараты);
Лучевая терапия;
Тетрациклин;
Циклоспорин;
Гонадотропин и др.

Все перечисленные факторы оказывают отрицательное влияние на формирование костного пика; содействуют функциональным различным отклонениям, которые могут переходить в патологическую остеомаляцию с остеопорозом, риском деформаций и костных переломов, как в молодом, так и пожилом возрасте. Таким образом, имеется определенная зависимость остеопороза у взрослых от состояния минерализации и накопления костной массы в детском и юношеском возрасте. Поэтому необходимо постоянное наблюдение за МПКТ на протяжении всей жизни человека от рождения до глубокой старости. Это необходимо делать так же, как это мы следим за состоянием зубов.

Остеопороз ещё лет 15 назад считался недетским заболеванием и, если встречался, носил вторичный характер, как правило, после применения ряда лекарственных средств, в основном кортикостероидов. В настоящее время снижение МПКТ отмечается у каждого третьего ребенка при сниженной мышечной массе, ускоренным темпом роста, частыми повторными переломами [7]. Нами при проведении денситометрии у 900 детей в возрасте 10-18 лет было установлено, что у 38% из них МПКТ не соответствует возрастным нормативам.

ОП у детей по сравнению с возрастным изучен недостаточно, поэтому в литературе многие вопросы обсуждаются на уровне дискуссий, в частности, о возможности постановки диагноза остеопороза только по снижению МПКТ, когда еще переломов костей нет. Какой главный симптом ОП — перелом или снижение МПКТ?

В настоящее время нет приемлемой классификации ОП у детей и подростков. Ниже представлен проект нашей классификации с делением ОП:

— по этиологии:

врожденный, приобретенный;
— по возрасту:
ОП допубертатного возраста (до 12 лет); ОП в пубертатном периоде (12-14 лет); ОП в постпубертате; ювенильный ОП.
— по распространению:
системный, локальный;
— по характеру морфометрических изменений трабекулярной кости:
с полостными образованиями, без полостных образований, с наличием микропереломов (по TBS – шкале);
— по МПКТ:
дефицит, норма, гиперминерализация;
— по месту и характеру переломов:
типичные (тело позвонков, дистальный отдел лучевой кости, проксимальный отдел плечевой кости, шейка бедра и область вертелов бедренной кости) и
не
типичном месте (атипичные).

Классификация позволяет врачам (педиатру, травматологу и др.) ориентироваться в данной проблеме и проводить своевременное лечение и профилактику ОП у детей. Классификация разработана с учетом рекомендаций Всемирного конгресса по остеопорозу в Испании (April 2-5, 2014, Seville, 2014) на необходимость пересмотра классификации ОП по ВОЗ и учитывать не только МПКТ, но и микроархитектонику трабекулярных костей. Обоснованием к пересмотру классификации по ВОЗ служит тот факт, что сейчас нередко переломы происходят при небольшом снижении МПКТ. Так в СПб переломы длинных трубчатых костей у детей и подростков только в 50 % случаев происходят на фоне дефицита МПКТ [1]. Поэтому для оценки качества трабекулярной костной ткани предложена TBS-шкала для тел позвонков (Trabecular Bone Score, патент компании Med-Lmaps Франция, 2006; https://www.med-imaps.com) для выявления микропереломов. Нами разработана своя TBS-шкала для костей предплечий (11). Такую программу можно использовать на простых остеометрах, что дешевле и доступнее.

Согласно данным литературы, во всех странах мира многократно возрастает частота переломов скелета, причем значительно возросла частота повторных переломов, которые хуже срастаются, особенно у детей. Поэтому попытки снизить масштабы прогнозируемой эпидемии переломов должны начинаться уже с детского возраста. Современная литература по данной проблеме констатирует отсутствие эффективных методов лечения и профилактики переломов [6, 7, 8, 9]. Сейчас пытаются решить проблему переломов костей путем назначения остеопротекторов. Это – неверный путь, так как повысить МПКТ и снизить частоту костных переломов препаратами кальция невозможно. У детей чрезвычайно разнообразны патогенетические нарушения костноминерального обмена. В результате разбалансировки кальций регулирующей системы, дисбаланса остеокластов и остеобластов назначаемый кальций, больше откладывается не в кости, а в других органах и тканях с риском гиперминерализации [6].

В данной работе представлены результаты изучения этиопатогенетической структуры костных переломов – главного симптома ОП у детей и подростков и на основании этого предложен персонифицированный подход к лечению и профилактике. Исследована эффективность лечения остеопороза у детей остеопротектором нового поколения «Остео-Вит» (витамин D3) (патент №2498811).

Материал и методы исследования.

С 2007 г. по 2014 г. на базе Пензенской областной детской клинической больницы им Н.Ф. Филатова обследовано 39 детей и подростков (мальчиков – 26, девочек – 13) с низкой МПКТ и переломами длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей. Преобладали переломы верхних конечностей (30 случаев); переломов нижних конечностей было 9. В исследование включали только детей и подростков с костными переломами в возрасте от 10 до 18 лет, с МПКТ менее – 2,0 СО, с переломами костей, наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Диагноз остеопороза ставился по Z-шкале ниже -2 СО, с учетом ВМС, ВМD, наличием перелома(ов); росто-весовые показатели оценивали по таблицам Л.А. Шеплягиной (2013). Из исследования исключали пациентов с несовершенным остеогенезом, тубулопатиями, стероидным ОП.

Всем пациентам проводился сбор анамнеза, осмотр, общеклиническое, лабораторное и биохимическое исследования. В сыворотке крови определяли уровень Са, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы, 25(ОН)D, паратгормона, ТТГ, Т3, Т4. Дефицит витамина D диагностировали при содержании 25(ОН)D в крови менее 20 нг/мл. МПКТ оценивали рентгенабсорбционным методом до лечения и через 9–10 мес после него на аппарате Остеометр DTX-100. В зависимости от причин повторных переломов детей выделили в 3 группы: у 12 детей – дефицит витамина D (1-я группа); у 8 – наличие костных полостей в трабекулярных отделах (2-я группа); у остальных 19 детей низкая МПКТ (3-я группа).

Для решения поставленных задач был использован разработанный нами новый отечественный препарат «Остео-Вит» (витамин Dз) на основе трутневого расплода в качестве фортификатора (усилителя) витамина D. Трутневое молочко отличается высоким содержанием белка (до 41%), аминокислот (до 37%), в том числе – незаменимых аминокислот (около 38% от общей суммы), нуклеиновых (1,1–1,3%), ферментов (липаза, протеаза, фосфатаза, дегидрогеназа, амилаза и др.), фосфолипидов (1,1–1,5%), углеводов (фруктоза, глюкоза), комплекса веществ липидной фракции, микро- и макроэлементов, витаминов А, D, Е, группы B и других биологически активных компонентов. Благодаря такому составу трутневый расплод (молочко) оказывает лечебно-профилактическое действие: антиоксидантное, иммуномодулирующее, остеопротекторное. «Остео-Вит» (витамин D3) в 1 таблетке содержит 500 МЕ витамина D3 и 100 мг трутневого расплода.

Эффективность препарата «Остео-Вит» (витамин D3) в лечении остеопороза и костных переломов определяли по динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях.

Дети 1-й и 2-й групп получали препарат 3-месячными курсами 3 раза в год по 1 таблетке 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3-й группы в зависимости от способа лечения были разделены на 2 подгруппы, сравнимые по возрасту и тяжести заболевания. Подгруппа А – 10 пациентов – получала препарат «Остео-Вит» (витамин D3) перорально по 1 таблетке 2 раза в день (утром и на ночь, т.е. 200 мг расплода в сутки, 1000 МЕ витамина D3 в сутки) 3-месячными курсами 3 раза в год, подгруппа В (контроль) – 9 пациентов получали «Кальций D3 Никомед», содержащий адекватное количество витамина D и 1,0 г карбоната кальция в сутки, такими же курсами. Всем детям до и через 9–10 мес. после лечения проводилась остеометрия.

Обсуждение результатов и выводы

У детей 1-й группы (с дефицитом витамина D) при лечении препаратом «Остео-Вит» (витамин D3) отмечалась положительная динамика основных клинических, инструментальных, биохимических показателей; у них быстрее на 7–10 дней, чем у детей, не получавших препарат «Остео-Вит» (витамин D3), формировалась костная мозоль. Уровень 25(ОН)D через 6 мес лечения повысился с уровня недостаточности до нормы.

Во 2-й группе (пациенты с полостными образованиями в костях, получавшие «Остео-Вит» (витамин D3)) также отмечена положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, ускорения формирования костной мозоли, повышения МПКТ, закрытия полостей или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов (рис.1). У 1/3 пациентов 2-й группы положительный результат не получен. Эти дети имели выраженные нарушения гормонального статуса (дефицит половых гормонов, нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).

Сравнительный анализ эффективности терапии препаратами «Остео-Вит» (витамин D3) и «Кальций D3 Никомед» в 3-й группе показал, что отечественный препарат не уступал зарубежному и даже превосходил его по повышению МПКТ и закрытию полостных образований. При изучении сроков формирования костной мозоли при переломах у детей в зависимости от терапии, отмечено, что у пациентов принимавших «Кальций D3 Никомед», образование костной мозоли прослеживалось только на 4–5-й неделе иммобилизации.

Рис. 1. Пациент А.; а – полости до начала лечения; б – после лечения полости закрылись

Если дети получали препарат «Остео-Вит» (витамин D3), на рентгенограммах костная мозоль появлялась на 3–4-й неделе, следовательно, этот препарат способствует уменьшению сроков иммобилизации, что позволяет раньше начать реабилитацию.

Структура причин снижения МПКТ и костных переломов у детей, направленных на обследование в Центр остеопороза, оказалась неоднородной и педиатрически детерминированной. Согласно анализа результатов обследования выявлено, что в первую очередь детей с повторными переломами необходимо обследовать на дефицит витамина D (главная причина снижения МПКТ у детей), что соответствует данным литературы [8].

Детей с полостными образованиями в трабекулярных отделах костей необходимо обследовать на гормональный статус, исключить остеопатии эндокринного генеза (дисфункция щитовидной железы, недостаточность половых гормонов и др.) и назначить адекватную терапию, что важно для профилактики повторных переломов. Полученные данные позволяют считать, что костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены остеопорозом вследствие дефицита витамина D и нарушений в гормональном статусе. Без учета этих состояний невозможна профилактика повторных переломов. У 70% детей выявлены погрешности в питании, недостаточное потребление молочных продуктов, или потребление молока, не обогащенного витамином D, ввиду этого имели неэффективное усвоение кальция. У всех обследованных пациентов при лечении «Остео-Витом» (витамин D3) отмечен положительный результат. Это можно объяснить тем, что препарат содержит трутневый расплод — фортификатор витамина D, значительно улучшающий его геномные эффекты по всасыванию кальция из продуктов и повышению МПКТ. В катамнезе у детей, получивших 3 курса лечения «Остео-Витом» (витамин D3), не отмечено повторных переломов (наблюдения продолжаются).

Выводы:

основной причиной повторных переломов у детей является остеопороз, который должен выноситься в диагноз. Этиопатогенетическая структура остеопороза и переломов костей неоднородна и педиатрически детерминирована разными факторами: D-дефицитным состоянием, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным потреблением молочных продуктов, в том числе без витамина D, дисфункцией эндокринной системы и др;
препарат «Остео-Вит» (витамин D3) обладает выраженным лечебным эффектом при терапии остеопороза у детей, повышает концентрацию 25(ОН)D в сыворотке крови и значительно снижает частоту повторных костных переломов;
отечественный препарат «Остео-Вит» (витамин D3) не уступает зарубежному препарату «Кальций D3 Никомед» в лечении ОП и костных переломов, улучшении МПКТ и превосходит его по закрытию полостных образований, скорости консолидации костей при переломах;
«Остео-Вит» (витамин D3) соответствует всем требованиям предъявляемым к импортозамещающим препаратам. Его внедрение в практическое здравоохранение уменьшает зависимость от импорта ряда зарубежных остеопротекторов. Это позволит получить существенные экономический и социальный эффекты.
По всей видимости, в ближайшие годы при нынешних социально-экономических условиях решить проблему профилактики подросткового остеопороза с помощью полноценного питания, богатого белком, кальцием и витаминами, будет достаточно сложно. Поэтому следует обратить внимание на минералосодержащие пищевые добавки, которые в сочетании с принципами здорового образа жизни оказывают целостное нормализующее влияние на физиологические процессы в растущем организме.

Авторы: В.И. Струков1, Д.Г. Елистратов2, А.И. Кислов1, О.В. Струкова-Джоунс3, М.С. Баженов4, М.Н. Максимова1, Д.В. Агафонов4, Г.В. Долгушкина1, Т.А. Купцова1, Ю.Г. Щербакова1 1Пензенский институт усовершенствования врачей, 2ООО «Парафарм», 3Медицинский центр Менсфилда, Fort Worth, Техас, США, 4Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова

Литература

Д. А. Тыртова, М. В. Эрман, Л. В. Тыртова, Т. М. Ивашикина. Остеопороз в детском и подрастковом возрасте. Состояние проблемы://Вестник Санкт-Петербурского универси-тета. Сер. 11. 2009. Вып. 2
Dent CE.Keynote address: problems in vetabolic bone disease. Clinical aspects of Bone Disease. Excerpta Medica, Amsterdam 1973, p.6.
Чеснат С.Х. Является ли остеопороз педиатрическим заболеванием?//Sandoz revue 1/91. С.24-26. 27.
Коровина Н.А., Захарова И.Н. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей: Пособие для врачей. — М., 2000. — 24 с.
Фролова Т.В., О.В. Охапкина О.В., Берус А.В. Остеопороз у детей и подростков: совре-менный взгляд на проблему. Журнал «Здоровье ребенка» (Харьков).-2006: 2(2):13-17.
Струков В.И. и др. Актуальные проблемы остеопороза. – Ростра, 2009. – С. 341.
Шеплягина Л.А., Петрова И.Н., Моисеева Т.Ю. Истоки остеопороза взрослых лежат в детском возрасте // Лечение и практика. – 2013; 1 (5): 5–12.
Cooper С., Dennison Е., Leufkens H. et al. Epidemiology of Child hood Fractures in Britain: A Study Using the General Practice Research Database // J. Bone Miner. Res. – 2004; 19 (12): 1976–1981.
Шилин Д.Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов // Вопросы практической педиатрии. – 2006; 1 (2): 50–56.
Струков В.И., Крутяков Е.Н., Елистратов Г.К. Способ профилактики и лечения остеопороза и переломов костей и препарат для профилактики и лечения остеопороза и переломов костей. Патент на изобретение №2498811. Приоритет изобретения от 19.04.12.
Бойков И.В., Струков В.И., Семерич Ю.С. Свидетельство о госрегистрации N2013660284. Программа определения степени поражения пациента остеопорозом. «PROST v.1» от 30.10.2013.

← Артроз плечевого сустава. Симптомы, причины и лечение.

Остеомиелит. Причины, симптомы и лечение. →

Болезнь нашего времени. Почему остеопороз у детей стали выявлять все чаще?

В генетической программе каждого человека изначально заложено, какими будут максимальный объем и прочность его костей. Но из-за различных внешних и внутренних факторов возможны сбои в реализации этой программы. Причем не только после появления человека на свет, но и пока он пребывает во чреве матери.

Научный центр здоровья детей РАМН обследовал состояние костной системы 1000 юных пациентов (7–15 лет). У 400 из них (40%) плотность костной ткани была ниже нормы. Схожие результаты получил российский профессор, основатель Поволжского центра остеопороза В. И. Струков. Из 900 наблюдаемых им детей и подростков 10–18 лет плотность костей была снижена у 342 человек (38%).

«Если количество костной ткани в скелете (костная масса) уменьшится до 50% от возрастной нормы, переломы будут возникать после легких травм и даже при их отсутствии», – предупреждает профессор. В качестве основных причин переломов костей в детском возрасте ученый называет следующие.

До рождения: дефицит кислорода, воздействия токсинов, нарушения в доставке кальция от матери к ребенку, хронические болезни матери (в том числе костные и гормональные) и вредные привычки, плохое питание и условия проживания матери.
Ранний возраст: искусственное вскармливание, преждевременное рождение, дефицит гормонов щитовидной железы, недостаточное образование желчи, нехватка целого ряда витаминов одновременно, (в том числе витамина D3) плохое их усвоение в кишечнике.
Старший детский и подростковый возраст: питание с низким содержанием белка, кальция, витамина D3, редкие прогулки на солнце, сидячий образ жизни, вредные привычки, плохая экология, некоторые болезни (пищеварительного тракта, выделительной и половой систем, суставов, гормональные сбои).
Независимо от возраста: прием лекарственных препаратов и использование терапевтических методов, влияющих на состояние костей. Сюда В. И. Струков отнес стероидные гормоны и гормоны щитовидной железы, противоэпилептические препараты, средства для разжижения крови и подавления иммунитета, антибиотики, препараты от изжоги, а также лучевую терапию.

В подавляющем числе случаев родители не в состоянии повлиять на эти факторы. Но сделать кости своего ребенка крепче им вполне по силам.