Затянувшаяся желтушка у новорожденных детей!

Врач-педиатр, физиотерапевт, заведующий отделением детского медицинского

Неонатальная желтуха — это изменение цвета кожи, конъюнктивы и склеры (белков глаз) у новорожденных на желтоватый оттенок из-за повышенного уровня билирубина (пигмент, который образуется при распаде гемоглобина) в плазме крови в период новорожденности. Неонатальная желтуха обычно является легким и преходящим явлением. Однако обязательно отслеживать новорожденных с желтухой тяжелой степени, или желтуха которых не проходит естественным образом, поскольку это может привести к долгосрочным негативным последствиям. Тяжелая неонатальная гипербилирубинемия связана с неврологической дисфункцией, известной как неврологическая дисфункция, вызванная билирубином (BIND). При тяжелой гипербилирубинемии неконъюгированный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер, связывается с базальными ганглиями и ядрами ствола мозга, приводя к острой билирубиновой энцефалопатии, либо прогрессирует до постоянной неврологической дисфункции, которая проявляется в виде церебрального паралича, судорог, выгибания и нейросенсорной тугоухости.

Показания к применению

К применению Пантогам имеет следующие показания:

чрезмерная нервная возбудимость;
эпилепсия;
болезни, приводящие к поражению нервной системы (детский церебральный паралич, водянка головного мозга);
тремор, вызванный органическим поражением структур головного мозга;
нарушения мочеиспускания, вызванные неврологическими нарушениями;
состояние, обусловленное травмой головного мозга или нейроинфекцией;
родовые травмы грудничка или неврологические нарушения, являющиеся следствием патологий беременности;
нервный тик;
болезнь Паркинсона;
хорея Гентингтона;
шизофрения. При шизофрении Пантогам может назначаться как дополнение к нейролептическим препаратам;
гипоксия, или кислородное голодание, головного мозга;
нарушения речевого, двигательного или психического развития.

Также Пантогам способствует сохранению эмоционального равновесия в период переживания длительных стрессовых ситуаций. Это объясняет, для чего назначают это средство дошкольникам и школьникам в период овладения навыками письма и чтения, а также во время адаптации к школьному обучению: с целью стимуляции работы головного мозга. Хотя такое назначение бывает редко.

Какова природа желтушки у новорожденных?

Желтуха или, говоря научным языком, неконъюгированная гипербилирубинемия у новорожденных возникает из-за физиологических или патологических причин. Более 75% случаев неонатальной желтушки обусловлено физиологическими причинами. Физиологическая желтуха также называется непатологической желтухой, так как она протекает легко и самопроизвольно исчезает. Это происходит из-за особенностей в метаболизме билирубина в неонатальном периоде. Повышенная нагрузка билирубином у новорожденных возникает из-за его повышенной выработки, которая обусловлена более высокой массой красных кровяных телец (эритроцитов) с уменьшением продолжительности срока их существования у новорожденных. При этом у новорожденного еще очень малоактивна печень, которая в 100 раз медленнее, чем у взрослого перерабатывает водорастворимый билирубин в конъюгированный — водонерастворимый.

Физиологическая желтуха обычно возникает на 2–4 дни жизни, достигает пика между 4–5 днями, и проходит через 2–3 недели. Физиологическая желтуха никогда не возникает в первые 24 часа жизни новорожденного.

Пантогам® (Pantogam®)

Внутрь, через 15-30 минут после еды.

Разовая доза для взрослых обычно составляет 0,25-1 г (1/2-2 таблетки), для детей — 0,25-0,5 г (1/2-1 таблетка); суточная доза для взрослых — 1,5-3 г (3-6 таблеток), для детей — 0,75-3 г (1,5-6 таблеток). Курс лечения — от 1 до 4 месяцев, в отдельных случаях — до 6 месяцев. Через 3-6 месяцев возможно проведение повторного курса лечения.

При когнитивных нарушениях при органических поражениях головного мозга, в том числе при последствиях нейроинфекций и черепно-мозговых травм, и невротических расстройствах

: по 0,25 г (1/2 таблетки) 3-4 раза в сутки.

При экстрапирамидных гиперкинезах у больных с наследственными заболеваниями нервной системы в комбинации с проводимой терапией:

в дозе от 0,5 до 3 г (1-6 таблеток) в сутки. Курс лечения — до 4-х и более месяцев.

В качестве корректора при побочном действии нейролептических средств, при нейролептическом экстрапирамидном синдроме (гиперкинетическом и акинетическом), в составе комплексной терапии при церебральной органической недостаточности у больных шизофренией:

взрослым — в дозе от 0,5 до 1 г (1-2 таблетки) 3 раза в сутки; детям — в дозе от 0,25 до 0,5 г (1/2-1 таблетка) 3-4 раза в сутки. Курс лечения — 1-3 месяца.

При эпилепсии с замедлением психических процессов в комплексной терапии с противосудорожными средствами:

взрослым — в дозе от 0,5 до 1 г (1-2 таблетки) 3 раза в сутки; детям — в дозе от 0,25 до 0,5 г (1/2-1 таблетка) 3-4 раза в сутки. Курс лечения — до 6 месяцев.

При психоэмоциональных перегрузках, снижении умственной и физической работоспособности, для улучшения концентрации внимания и запоминания:

по 0,25 г (1/2 таблетки) 3 раза в сутки.

При нейрогенных расстройствах мочеиспускания:

взрослым — в дозе от 0,5 до 1 г (1-2 таблетки) 2-3 раза в сутки; детям — в дозе от 0,25 до 0,5 г (1/2-1 таблетка) 3 раза в сутки (суточная доза составляет 25-50 мг/кг). Курс лечения — 1-3 месяца.

Детям с различной патологией нервной системы

в зависимости от возраста препарат рекомендуется принимать до 3 г в сутки (6 таблеток). Тактика назначения препарата: наращивание дозы в течение 7-12 дней, приём в максимальной дозе на протяжении 15-40 дней и постепенное снижение дозы до отмены Пантогама® в течение 7-8 дней. Перерыв между курсовыми приёмами Пантогама®, как и для любого другого ноотропного средства, составляет от 1 до 3 месяцев.

Детям при задержке развития:

по 0,5 г (1 таблетка) 3-4 раза в сутки. Курс лечения — 2-3 месяца.

Детям с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания

в зависимости от массы тела препарат назначают в средней терапевтической дозе 30 мг/кг в сутки, утром и днём, с титрованием дозы в течение первых 5-7 дней. Курс лечения — 3-4 месяца.

Детям при неврозоподобных состояниях (тиках; заикании, преимущественно при тонической форме)

: в дозе от 0,25 до 0,5 г (1/2-1 таблетка) 3-6 раз в сутки. Курс лечения — 1-4 месяца.

С учётом ноотропного действия препарата его приём проводится предпочтительно в утренние и дневные часы (до 17 часов).

Препарат применяется у детей старше 3-х лет. В более раннем возрасте рекомендуется приём препарата в виде сиропа.

Что такое патологическая желтуха новорожденных?

Причины патологической неконъюгированной гипербилирубинемии также связаны с увеличением продукции билирубина, снижением его вывода из организма и усилением циркуляции крови в печени и кишечнике. Патологическая желтуха может возникнуть у новорожденного в первые 24 часа жизни и характеризуется быстрым повышением уровня билирубина более чем на 5 мг/дл в день.

Причины повышенного производства билирубина при патологической желтухе — это иммуноопосредованный гемолиз (разрушение эритроцитов), возникающий из-за резус-конфликта с матерью, несовместимость групп крови или неиммуно-опосредованные причины, такие как кефалгематома, дефекты мембран эритроцитов (наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз), дефекты ферментной системы (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа и пируваткиназы), от которых чаще страдают мальчики.

Несовместимость групп крови по системе ABO возникает у матерей с группой крови O, у которых есть антитела IgG к факторам A и B, которые проникают через плаценту в организм ребенка и вызывают гемолиз у новорожденных с группой крови A или B. При резус-несовместимости резус-отрицательная мать подвергшаяся воздействию резус-положительной крови от предыдущей беременности, становится сенсибилизированной к такой крови. Это приводит к гемолизу у плода с резус-положительной кровью. Для профилактики резус конфликтов в настоящее время используется анти-D гамма-глобулин, что позволяет снизить частоту гемолиза.

Снижение клиренса билирубина также наблюдается при наследственных заболеваниях, таких как синдром Криглера-Наджара и Гилберта, а также при диабете у матери или врожденном гипотиреозе у малыша. При синдроме Криглера-Наджара новорожденным может быть необходима трансплантация печени или длительное использование фототерапии. При синдроме Гилберта наблюдается мутация гена UGT1A1, вызывающая неконъюгированную гипербилирубинемию. Синдром Гилберта обычно диагностируют в подростковом периоде, хотя первые проявления могут возникать уже в неонатальном периоде. Его можно диагностировать с помощью генетического тестирования.

Желтуха при нарушениях грудного вскармливания

Снижение активности кишечника у новорожденного приводит к усилению энтерогепатического кровообращения. Желтуха при отсутствии или недостаточном грудном вскармливании и кишечная непроходимость являются частыми состояниями, связанными с усилением энтерогепатической циркуляции, что приводит к неконъюгированной гипербилирубинемии. Желтуха отсутствия грудного вскармливания возникает в первую неделю жизни и вызывается из-за недостаточного потребления грудного молока, что приводит к обезвоживанию, а иногда и к повышению уровня натрия в организме малыша. Отсутствие грудного вскармливания приводит к снижению перистальтики кишечника и снижению выведения билирубина с калом или меконием. Такая желтуха возникает в конце первой недели, достигает пика на второй и обычно проходит к 12-недельному возрасту.

Что может служить показанием для назначения Пантогама

Пантогам назначают детям грудничкам при различных отклонениях в развитии и заболеваниях неврологического характера.

Среди часто встречающихся показаний для применения препарата можно перечислить следующие:

некоторые виды травм и поражений нервной системы у грудничков, полученных во время родов;
отклонения в развитии и поражения нервной системы, приобретенные плодом в процессе беременности;
судороги или эпилептические припадки;
серьезные нарушения нервной системы грудничка, такие как ДЦП и гидроцефалия;
травма головного мозга;
частое состояние возбуждения, нервозности и нарушения режима сна.

Желтуха, возникающая из-за нарушения транспорта желчи

Конъюгированная гипербилирубинемия всегда является патологией и возникает из-за дефектов образования или транспорта желчи, вызванных механическими препятствиями для ее оттока или системными заболеваниями, которые могут повлиять на печень. Такие состояния включают атрезию желчных путей, кисты холедоха, идиопатический неонатальный гепатит и синдром Аладжиля. Врожденные нарушения обмена веществ, такие как галактоземия, тирозинемия, дефицит антитрипсина-1 также проявляются в виде конъюгированной гипербилирубинемии. Атрезия желчных путей — наиболее частая причина конъюгированной неонатальной гипербилирубинемии. Он затрагивает как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки и обычно проявляется в течение первых 2–4 недель жизни вместе с бледным стулом. Первоначальная диагностика проводится с помощью ультразвукового исследования, которое может показать отсутствие желчного пузыря. Ультрасонография также может обнаружить кисты с нормальными или расширенными внутрипеченочными желчными протоками, либо склерозированные протоки при атрезии желчных путей.

Характеристика лекарства и мнение Комаровского

Фармакологическое действие препарата направлено на улучшение умственной способности и памяти. Кроме этого, устраняет признаки гипоксии (кислородного голодания) в организме, снижает проявление судорог. Комаровский уточняет, что согласно аннотации Пантогам часто назначают при неврологических патологиях, задержке физического развития, при отклонениях со стороны речевого аппарата.

Выпускается лекарственное средство в виде таблеток и сиропа, которые назначаются, как правило, детям. В отдельных случаях, говорит доктор, сироп назначается в период беременности, со второго триместра.

Относительно назначения данного средства детям, в определенных случаях, врач относится негативно.

Так, доктор обращает внимание, что лекарство часто приписывают при нарушениях работы речевого аппарата, для его стимуляции. Специалист говорит, что в данном варианте, прием препарата нецелесообразен, поскольку как таковых, средств для стимуляции речи не существует. При таком отклонении терапия препаратом не поможет, нужно с малышом разговаривать и делать это правильно.

Также, отмечает доктор Комаровский, Пантогам детям часто рекомендуют врачи при нарушениях физического развития. Как правило, родители жалуются, что малыш, будучи в возрасте 7-8 месяцев, не может самостоятельно сидеть и стоять на ножках. Здесь препарат также вряд ли окажет терапевтический эффект и по мнению доктора назначается по принципу «нужно же что-то предпринять». Для развития нормальной физической активности следует прибегать к правильным упражнениям, более детально здесь.

Желтуха из-за инфекционных заболеваний

Системные инфекции, такие как токсоплазмоз, сифилис, ветряная оспа, краснуха, цитомегаловирус и простой герпес, и системные состояния, такие как сепсис, шок и асфиксия при рождении, также могут проявляться в виде желтухи, вызванной конъюгированной гипербилирубинемией. Инфекции мочевыводящих путей в неонатальном периоде и длительное использование парентерального питания у недоношенных новорожденных также являются известными причинами конъюгированной гипербилирубинемии.

Как часто встречается желтуха у новорожденных?

Почти у всех новорожденных общий уровень билирубина будет выше верхнего предела нормы для взрослых и детей старшего возраста билирубина 1,5 мг/дл с менее чем 5% общего конъюгированного билирубина. До 60% доношенных детей и 80% новорожденных со сроком гестации 35 недель и более будут иметь желтуху, которая возникает, когда уровень билирубина в плазме крови превышает 5 мг/дл. Неонатальная желтуха чаще встречается у людей, живущих на большой высоте, и у людей, живущих в районе Средиземного моря, особенно в Греции.

Как диагностируется желтуха?

Диагностика новорожденного с желтухой начинается с подробного анамнеза, включая анамнез рождения, семейный анамнез, начало желтухи. Полное обследование новорожденного должно включать общий вид, осмотр глаз, оценку органов брюшной полости с учетом гепатомегалии, спленомегалии или асцита, неврологический осмотр и оценку кожных высыпаний. Уровни билирубина можно оценить с помощью устройства для чрескожного измерения или взятия крови для определения общего уровня билирубина в сыворотке или плазме. Чрескожное измерение снижает частоту анализов крови на билирубин, но невозможно после фототерапии. Кроме того, если уровень чрескожного билирубина превышает 95-й процентиль на чрескожной номограмме или 75% номограммы общего билирубина сыворотки для фототерапии, следует измерить общий уровень билирубина в сыворотке.

Ультразвуковое исследование и дополнительные тесты, такие как титры антител на инфекции, посев мочи, выделение вирусных культур, серологические титры, аминокислоты и фенотип α-антитрипсина, могут быть добавлены к списку исследований в случае предполагаемого диагноза конъюгированной гипербилирубинемии.

Также потребуются лабораторные исследования крови матери, чтобы различить неконъюгированные и конъюгированные желтухи. Американская педиатрическая академия рекомендует проводить всеобщий скрининг всех новорожденных на желтуху и определять факторы риска развития тяжелой гипербилирубинемии. Основные факторы риска у новорожденных старше 35 недель включают высокий уровень билирубина, желтуху, наблюдаемую в первые 24 часа жизни, несовместимость групп крови, гестационный возраст от 35 до 36 недель, наличие предыдущих братьев или сестер, получавшие фототерапию, кефалгематома или значительные синяки, отсутствие грудного вскармливания и восточноазиатская раса. Недоношенность также является известным фактором риска развития тяжелой гипербилирубинемии.

Незначительными факторами риска являются диабет у матери, полицитемия, мужской пол и возраст матери старше 25 лет.

Как лечат желтуху?

Для предотвращения острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи тяжелую гипербилирубинемию лечат с помощью фототерапии, внутривенного введения иммуноглобулина или обменного переливания крови. Существуют номограммы для определения уровней билирубина, при которых показана фототерапия и заместительное переливание крови.

Фототерапию начинают с учетом факторов риска и уровня билирубина в сыворотке крови на номограмме. Билирубин оптимально поглощает свет в сине-зеленом диапазоне (от 460 до 490 нм) и, либо фотоизомеризуется и выводится с желчью, либо превращается в люмирубин и выводится с мочой. Во время фототерапии глаза новорожденного должны быть защищены, а максимальная площадь поверхности тела освещена светом. Важно поддерживать уровень гидратации и диуреза, поскольку большая часть билирубина выводится с мочой в виде люмирубина. Использование фототерапии не показано при конъюгированной гипербилирубинемии, и может привести к «синдрому бронзового ребенка» с серовато-коричневым обесцвечиванием кожи.

После прекращения фототерапии наблюдается повышение общего уровня билирубина в сыворотке, известного как «обратный билирубин». Уровень «обратного билирубина» обычно ниже, чем уровень в начале фототерапии, и не требует повторного начала фототерапии.

Внутривенное введение иммуноглобулина рекомендуется в случае повышения уровня билирубина в результате изоиммунного гемолиза, несмотря на проводимую фототерапию. Внутривенное введение иммуноглобина начинается, когда уровень билирубина находится в пределах 2–3 мг/дл.

Заместительное переливание крови показано, если есть риск неврологической дисфункции, как на фоне фототерапии, так и без нее. Оно используется для удаления билирубина из кровотока, а при изоиммунном гемолизе также удаляет циркулирующие антитела и сенсибилизированные эритроциты. Переливания крови проводятся в отделениях интенсивной терапии новорожденных или детей. Выполняется двукратное обменное переливание крови (от 160 до 180 мл/кг) с заменой крови новорожденного. Фототерапию следует возобновить и продолжать после переливания крови до тех пор, пока билирубин не достигнет безопасного уровня.

Полезная информация

Инструкция по применению Пантогама для грудничков гласит, что препарат относится к группе ноотропов. Ноотропы оказывают мягкое воздействие на ткани головного мозга, улучшая их кровоснабжение, а значит, и трофику. Благодаря этому когнитивные способности восстанавливаются, нормализуется эмоциональный фон, улучшается память. Однако до сих пор не удалось достаточно точно установить, каким именно образом ноотропы воздействуют на нервные ткани. Эту информацию можно встретить на форумах, на которых родители обмениваются своим опытом. Некоторые молодые мамы на основании того, что механизм действия Пантогама точно не установлен, отказываются давать своему ребенку выписанное врачом лекарство. Делать этого не стоит: последствия применения средства, рекомендованного малышам, изучены досконально, и никакой опасности для здоровья новорожденного Пантогам не несет.

Важно помнить, что злоупотреблять ноотропами нельзя, несмотря на то, что они действуют на организм достаточно мягко. Поэтому Пантогам в профилактических целях давать новорожденным категорически запрещено. Особенно это касается тех случаев, когда малыш принимает другие препараты, оказывающие воздействие на нервную систему.

Прогноз при желтухе

При своевременной диагностике и начатом лечении прогноз является положительным. У пациентов с отложенным лечением серьезным осложнением является повреждение головного мозга. До сих пор многие врачи (и родители) не полностью осознают, что желтуха (или как ее иногда пренебрежительно называют «желтушка») у новорожденных не является доброкачественным заболеванием, и требует пристального внимания. Дело в том, что желтуха у новорожденного — серьезное заболевание, которое может вызвать необратимое повреждение головного мозга. Все врачи, занимающиеся новорожденными, должны знать об этом факте. Хотя многие состояния, вызывающие желтуху, нельзя сразу диагностировать, главное в профилактике осложнений — просвещать родителей. Родители должны быть проинформированы медсестрами, педиатрами, акушерами и лечащим врачом о том, что в случае изменения цвета кожи, стула или мочи ребенка его необходимо немедленно осмотреть в клинике. Сегодня существуют приложения для смартфона, которые помогают родителям определить желтуху. Главное — убедиться, что младенца осмотрят в клинике, чтобы исключить любую злокачественную причину желтухи. Только с помощью сотрудничества родителей и медиков можно снизить заболеваемость желтухой у новорожденных.

Пантогам для самых маленьких

В каких случаях врач может назначить Пантогам для грудничков? Вот основные показания:

малыш в процессе своего появления на свет получил какую-либо травму;
в родах ребенок пережил гипоксию, то есть кислородное голодание. Это может происходить в процессе затяжных родов, при долгом безводном периоде и т. д.;
во время беременности женщина перенесла заболевание, которое может сказаться на развитии нервной системы малыша;
у ребенка наблюдаются судорожные приступы;
малыш страдает от детского церебрального паралича или у него диагностирована гидроцефалия;
грудной ребенок получил травму головного мозга;
ребенок плохо спит, часто пребывает в возбужденном состоянии. В таком случае грудничку могут прописать это лекарство.

Грудничкам назначают Пантогам при развитии неврологического заболевания