Аномальные маточные кровотечения у девочек. Что делать?

Введение

Аномальные маточные кровотечения (АМК) в пубертате, которые нередко называют ювенильными, являются одной из наиболее частых форм нарушения менструальной функции у девочек и лидируют среди причин обращения подростков к гинекологу. Длительность периода созревания взаимоотношений в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники» и становления репродуктивной системы зависит от возраста менархе, и индивидуальная продолжительность менструального цикла устанавливается в среднем через 6 лет от первой менструации [1]. В течение первых лет после менархе 80% менструальных циклов являются ановуляторными при регулярном характере менструаций. У каждой 4–5-й девочки (20–25%) на протяжении первых 2 лет периодически могут возникать задержки менструации, после которых появляются кровянистые выделения длительностью более 7 дней. Если эти выделения необильны и не приводят к анемии, их следует рассматривать как вариант нормы, не требующий медикаментозной коррекции. В 14–16 лет у большинства (95%) девочек устанавливается регулярный менструальный цикл, однако только к 17–18 годам наступает регулярный овуляторный пик с формированием полноценной лютеиновой фазы [2].
Несмотря на многообразие клинических проявлений, единой международной классификации АМК пубертатного возраста не существует. Ювенильные кровотечения могут быть как овуляторными, так и ановуляторными, в виде меноррагий (кровотечения с сохраненным ритмом, но с кровопотерей более 80 мл и длительностью более 7 дней), полименореи (кровотечения, возникающие на фоне регулярного менструального цикла длительностью менее 21 дня), менометроррагии (кровотечения, не имеющие цикличности, с чередованием эпизодов олигоменореи и усилением кровянистых выделений). Наиболее часто наблюдаются ановуляторные циклические кровотечения на фоне атрезии фолликулов, существенно реже — на фоне персистенции. У этих пациенток обычно имеют место обильные кровянистые выделения, приводящие к гиповолемическим расстройствам и развитию железодефицитной анемии (ЖДА).

В соответствии с современными рекомендациями к критериям постановки диагноза АМК пубертатного периода относятся продолжительность кровянистых выделений более 7 дней, кровопотеря более 80 мл или более выраженная по сравнению с обычными менструациями [3]. Проблема заключается в том, что врачу не всегда удается собрать полноценный анамнез у пациентки-подростка, и это затрудняет верификацию диагноза. Поэтому первый шаг врача в подобной ситуации направлен на определение уровня гемоглобина (Нb). Это позволит не только правильно выставить диагноз, но и оценить объем кровопотери, что принципиально важно при выборе метода гемостаза.

Именно уровень гемоглобина положен в основу оценки степени тяжести АМК у подростков, по данным Emans et al. (2005). Выделяют легкую степень (меноррагия или полименорея, длящаяся 2 мес. и более, но без анемии — Нb более 120 г/л), умеренную (меноррагия или полименорея, вызывающие легкую анемию, — Нb более 100 г/л) и тяжелую (меноррагия, которая вызывает значительное снижение Нb, — менее 100 г/л и может привести к нестабильной гемодинамике). Российское национальное руководство по гинекологии (2009 г.) также рекомендует ориентироваться на показатели Нb при выборе тактики ведения девочек с ювенильными кровотечениями [3].

Следует учесть высокую распространенность анемии в популяции. По данным ряда авторов, в отдельных группах населения частота встречаемости железодефицитных состояний достигает 50 и даже 70–80% [4–5]. Частота случаев анемии за последние 10 лет увеличилась более чем в 6 раз, причем чаще анемия встречается среди женщин детородного возраста, беременных и детей в возрасте 12–17 лет [6]. Таким образом, девочки с АМК пубертатного периода относятся к группе риска.

Гигиена девочек

Главная

Статьи

Здоровье

Силенко Оксана Николаевна

Врач детский гинеколог, кандидат медицинских наук

20.01.2020

Уважаемые родители! Сегодня постараюсь в своей статье раскрыть тему «гигиена девочек в возрасте от 0 до 7 лет». Казалось бы, что сложного в подмывании ребенка? Однако есть определенные правила, соблюдая которые, Вы не столкнетесь с проблемами в детской гинекологии и Вам не придется срочно искать детского гинеколога!

Правильная гигиена – это та гигиена, которая не вредит кожному покрову вульвы девочки и не вызывает гинекологические заболевания. Так в чем же она заключается?

Первое правило и самое важное:

Подмывать девочку нужно спереди назад, а не наоборот! Делать это нужно ни в коем случае не по 5-10 раз в день, а достаточно 2-х раз в день под проточной водой (утром и вечером). Почему? Чтобы не смывать кожную (липидную) смазку, смегму и не пересушивать водой нежную, тонкую и часто чувствительную кожу вульвы малышки.

Второе правило:

При каждом подмывании мы не используем любимое мамой мыло или гель для гигиены девочки. Девочке до 3-х лет без разницы каким средством Вы будете ее подмыть – дорогим, дешевым, со вкусом вишни или запахом клубники. Выбор средства для гигиены ребенка ложится полностью на плечи родителей. И здесь важно, чтобы средство было с нейтральным рН, без отдушек, вкусовых ароматизаторов и с мягким ПАВом. Чтобы не «ломать голову» над выбором геля для подмывания, данные средства покупать лучше в аптеке или в сети с фармацевтическим направлением, особенно если есть или были в анамнезе у мамы, папы или ближайших родственников проявления аллергического дерматита (не важно какого дерматита – на пыльцу, пыль, продукты питания и т.п.). Гигиенический гель используется для подмывания вульвы 1-2 раза в неделю, не чаще! Если у девочки есть проявления атопического дерматита, то и 1 раз в неделю достаточно. При этом мы промываем складки вульвы без фанатизма, смываем те выделения, которые могут накопиться в течение недели и легко смываются (о физиологических выделениях я подробнее чуть ниже напишу).

Данное правило используется с учетом чистой попы, в случаях, когда девочка «сходила по-маленькому» или мама меняет подгузник (а подгузник мама должна менять каждые 2-3 часа!) До 3-х месяцев жизни ребенка частая смена подгузника и воздушные ванны по полчаса — час допустимы и рекомендуются педиатрами и детскими гинекологами. Но с 3-х месячного возраста и до 1 года интервал воздушных ванн должен увеличиваться, а количество подгузников сокращаться до 3-4 штук в сутки! Подгузники используем на прогулку и выбираем какую-то часть ночного сна — первая или вторая половина ночи, когда девочка может находиться в подгузниках. С 1 года рождения и до 2.5 лет подгузники должны применяться только на прогулку.

Подгузники — это «больная» тема для многих мам, не все соглашаются с теми правилами гигиены, о которых я написала выше и которых годами придерживались наши мамы, бабушки т.д. Здесь выбор всегда у родителей свой – либо мама комфортно делает себе и некомфортно ребенку, либо наоборот. Так вот, в том случае, когда мама не досыпает и на первое место ставит здоровье своего дитя, проблем с вульвой у девочки значительно меньше, либо их совсем нет.

Третье правило:

Если девочка «сходила по — большому» — необходимо хорошо промыть анальные складки с гелем для гигиены и убедиться, что в области вульвы не осталось остатков каловых масс. Если хоть малейшие загрязнения имеются — вульву мы подмываем водой с гелем!

Четвертое правило:

Влажные салфетки. Салфетками любого производства (японские, российские, французские и т.п.) и даже купленными в аптеке с надписью для «для грудничков» или «для самых маленьких» — мы пользуемся в исключительных случаях – когда нет возможности подмыть ребенка проточной водой. То есть салфетки – это исключение из хороших правил!

Пятое правило касается физиологических выделений (смегма)

: Смегма – это белый, до 1 года жизни ребенка — плотный налет; с 1-го года и старше – мелкий, крошковидный. У данного правила есть небольшие тонкости с учетом анатомии и физиологии девочки. После рождения, в первый месяц ( максимум до 3-4х месяцев) — белый налет вырабатывается половыми железами ежедневно и соответственно ежедневно в определенном количестве родители могут видеть его в складках малых половых губ. Объем выделений зависит в большей степени от эстрогенного фона, как мамы, так и девочки. С 3-х месяцев жизни (а у кого то и с 1-2х месяцев) эстрогенный фон начинает падать и выделений становится все меньше. Поэтому нет четкого возрастного показателя, а есть индивидуальный уход у каждого ребенка. Мама должна ориентироваться на количество выделений у девочки. В первый месяц жизни ребенка после подмывания с водой, выделения в малых половых губках девочки убираем ежедневно ватным тампоном или ватной палочкой смоченной в вазелиновом масле (оно более нейтральное и спокойное, чем персиковое или абрикосовое). Не нужно стараться тщательно смыть «налет» водой, он плохо смывается из-за большого количества липидов в своем составе. Через 2-3 месяца от рождения, когда выделений становится все меньше и меньше, данную процедуру можно проводить через день. В дальнейшем, ближе к 1 году и до 6 лет, убирать смегму рекомендуется 1 раз в неделю. Не нужно каждый раз травмировать кожные покровы девочки своими действиями, делать вульву беззащитной перед внешними и внутренними факторами среды. Смегма – это защитные физиологические выделения и показатель здоровья девочки! Нет смегмы — следовательно есть риск травматизации кожи, есть риск синехий малых половых губ, есть риск воспаления за счет активации своей условно-патогенной или патогенной флоры, которая хорошо себя чувствует там где нет защитной смегмы.

Коротко подведу итоги и продублирую золотые правила гигиены девочки, разработанные заведующей гинекологическим отделением детей и подростков, д.м.н., профессором, заслуженным деятелем науки и членом-корреспондентом РАН, Е.В. Уваровой (2010г):

Кожа промежности и наружные половые органы всегда должны быть чистыми. На них не должно оставаться остатков каловых масс, мочи и других выделений;
Принимать душ следует 2 раза в сутки и по мере необходимости;
Подмываться нужно теплой водой, чистыми руками. При желании и по показаниям следует использовать жидкое мыло для интимной гигиены, которое лучше покупать в аптеке;
Подмывать зону анального отверстия и наружные половые органы следует разными руками, предварительно вымытыми с мылом;
Для ухода за половыми органами лучше не пользоваться мочалками, а влагу после мытья следует промокать, а не вытирать, чтобы не поцарапать нежную слизистую оболочку половых органов;
Полотенце должно быть чистым, мягким и строго индивидуальным — это является профилактикой провоцирующего фактора в отношении инфицирования, в том числе и половых путей.

Материал подготовлен детским и подростковым гинекологом, к.м.н. Силенко О.Н.

Сезон охоты для клещей открыт

Путешествуем с ребенком

Возврат к списку

Собственные результаты

Целью нашего исследования было изучить особенности клинической манифестации АМК пубертатного возраста, степень анемии и эффективность различных видов гемостаза.

Исследование носило нерандомизированный наблюдательный характер. Был проведен анализ 40 девушек пубертатного возраста с АМК, которые получали лечение в условиях гинекологического отделения ГУЗ «КБ СМП № 7» г. Волгограда в течение 2021 г. Все девочки поступали в срочном порядке. Возраст пациенток колебался от 10 до 17 лет и в среднем составил 14 лет ± 6 мес. Половина поступивших девочек были жительницами Волгограда, половина — проживали в сельской местности.

Объем обследования при поступлении включал выяснение жалоб, сбор анамнеза у девочки и сопровождающих ее лиц, чаще мамы, общий осмотр с оценкой росто-весовых и гемодинамических показателей, ректальное исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза с оценкой уровня эндометрия. Всем девочкам в срочном порядке выполнялся общий анализ крови, что наряду с данными пульса и артериального давления позволяло оценить объем кровопотери.

В зависимости от полученных при первичном обследовании данных определялся метод гемостаза.

При поступлении все пациентки жаловались на кровянистые выделения из половых путей, в большинстве случаев (90%) по типу менометроррагий, и только каждая 10-я (10%) отмечала длительные и обильные менструации.

При сборе анамнеза у 45% девочек с ювенильными кровотечениями были выявлены проблемы социального характера (трудности в учебе, чрезмерные нагрузки в спортивных секциях, смена климата, переезд из другого города, конфликты в семье, с родственниками, с друзьями). У каждой 5-й (20%) в анамнезе отмечалось недавно перенесенное заболевание (ОРВИ, грипп тяжелой формы, потребовавший лечения в инфекционном стационаре, оперативное лечение по поводу аппендицита, пупочной грыжи, дискинезии кишечника с лечением в хирургическом стационаре за 2–3 мес. до обращения в гинекологический стационар). Обращает на себя внимание, что у каждой 10-й девочки с АМК выявлено выраженное ожирение и индекс массы тела более 35. Кроме того, достаточно часто (10%) впервые при поступлении при ректальном исследовании диагностировались кисты яичников небольших размеров (до 5–6 см), подтвержденные позднее УЗИ. Кроме того, при УЗИ у всех поступивших девочек определялся уровень эндометрия (М-Эхо). Результаты свидетельствуют, что у 7 пациенток (17,5%) уровень эндометрия составил 15±5 мм, что было расценено как гиперплазия эндометрия. У 10 пациенток (25%) уровень эндометрия был низким — 4±2 мм. У большинства (23 пациентки — 57,5%) — 8±2 мм.

У 10 пациенток (25%) при поступлении анемия не была выявлена, уровень Нb составил 130±10 г/л, что не требовало медикаментозной коррекции. У 25 пациенток (62,5%) показатели Нb были в пределах 100–120 г/л, что характерно для анемии легкой степени тяжести. Данное состояние не угрожает жизни пациентки, не приводит к гемодинамическим нарушениям, однако требует коррекции препаратами железа. У 2 пациенток (5%) при поступлении Нb составил 75±5 г/л, что свидетельствовало о значительной кровопотере.

Наибольшие опасения вызывали 3 (7,5%) девочки с обильными продолжающимися кровотечениями и тяжелой анемией. Уровень Нb при поступлении в стационар составил 60±10 г/л. При этом были изменены и гемодинамические показатели: пульс в пределах 90±10 уд./мин, АД 75/50±10 мм рт. ст., что соответствует компенсированному геморрагического шоку и требует оказания срочной медицинской помощи. Эти пациентки, учитывая тяжесть состояния в первые сутки поступления в стационар, находились в реанимационном отделении, где им выполнялись гемотрансфузия и плазмотрансфузия для восполнения объема циркулирующих эритроцитов и факторов свертывания.

В зависимости от результатов обследования для каждой девочки был выбран различный способ гемостаза.

При впервые возникшем АМК пубертатного возраста, не приводящем к анемии, предпочтение отдавалось симптоматическому гемостазу. Кроме того, у девочек с легкой степенью анемии, без выраженной соматической патологии, при низком или нормальном уровне эндометрия, по данным УЗИ, также проводился гемостаз без использования гормональных и хирургических методов. Основой симптоматической терапии была гемостатическая (транексамовая кислота) и утеротоническая (окситоцин) терапия, направленная на уменьшение кровянистых выделений. Данные препараты входят в Стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи несовершеннолетним при маточных кровотечениях пубертатного периода [7]. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии в течение 3–4 дней 9 пациенткам был дополнительно назначен гормональный гемостаз. Кроме того, у 5 пациенток из исследуемой группы после проведенного симптоматического лечения в течение 6 мес. произошел рецидив АМК, и при повторной госпитализации им был назначен гормональный гемостаз.

При анемии средней степени или повторном АМК пубертатного возраста проводился гормональный гемостаз, т. к. он, влияя на патогенез данного состояния, оказывает лечебный эффект гораздо быстрее по сравнению с симптоматическими методами остановки кровотечения. Этинилэстрадиол в составе комбинированных оральных контрацептивов обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены — стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Наиболее часто был использован низкодозированный монофазный контрацептив, содержащий дезогестрел 0,15 мг и этинилэстрадиол 0,03 мг. В исследуемой группе данный контрацептив с целью гемостаза был назначен при поступлении 10 пациенткам: 5 из них — в связи с тяжелой анемией и анемией средней степени тяжести, а 5 — по поводу рецидива АМК. После выписки из стационара всем этим пациенткам было рекомендовано продолжить гормональное и антианемическое лечение в течение 3 мес.

С целью лечения ЖДА всем пациенткам был назначен препарат, в котором железо находится в виде стабильного комплексного соединения железа (III) гидроксид полимальтозата, сходного по структуре с естественным соединением железа — ферритином. Железо, входящее в состав препарата, быстро восполняет недостаток этого элемента в организме, восстанавливает уровень гемоглобина. Согласно инструкции к применению пероральных форм (сироп или жевательные таблетки) данного препарата, он рекомендован для лечения латентного дефицита железа, ЖДА, а форма для внутримышечного введения рекомендована к использованию при лечении всех форм железодефицитных состояний, при которых необходимо быстрое восполнение запаса железа, включая тяжелый дефицит железа вследствие кровопотери и нарушения абсорбции железа в кишечнике, а также при состояниях, когда прием препарата per os

неэффективен или невозможен. Указанный препарат обладает хорошим профилем безопасности, хорошо переносится, что делает его использование у пациенток с кровотечениями подросткового возраста приоритетным.

Пациентки с ЖДА легкой и средней степени получали данный препарат по 1 таблетке 2 р./сут с момента выявления анемии. У всех девочек с ювенильными кровотечениями был отмечен значимый положительный эффект от проводимой антианемической терапии данным препаратом. За время нахождения в стационаре при приеме препарата в течение 10±3 дня уровень гемоглобина возрастал на 15±5 единиц. При показателях гемоглобина менее 85 г/л, но более 70 г/л лечение анемии проводилось путем введения препарата внутримышечно. При этом дозы подбирались индивидуально в зависимости от дефицита железа и массы тела девочки в соответствии с инструкцией к препарату. Преимуществом парентерального введения этого препарата является быстрое наступление эффекта.

В наших наблюдениях не было отказов от приема препарата из-за аллергической реакции или плохой переносимости.

Хирургический метод остановки кровотечения в пубертатном возрасте применяется крайне редко. В данной выборке хирургический гемостаз был выполнен у одной пациентки (2,5%) при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и неэффективности гормонального гемостаза.

Выделения из половых путей у девочки 12 лет

Период полового созревания занимает время от 8 лет до 15.

Воспаление вульвы и влагалища бывает редко. Течение инфекции мягкое. Девочки не предъявляют жалоб, кроме плохо пахнущих белей. Это говорит о начале гормональной перестройки в организме девочек и созревании иммунитета.

Зато в этот период чаще беспокоит молочница. С начала периода полового созревания бели могут появляться по причине воспаления матки, маточных труб и яичников.

Выделения у девочек подростков могут быть вызваны вегетососудистой дистонией. Развиваются из-за резких гормональных колебаний. Кроме белей девочки обычно жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, плохой аппетит и сон.

Белые выделения у девочек

Появления белых выделений у девочек говорит о начале периода полового созревания. Такие бели не обильные, могут быть с жёлтым оттенком, без запаха.

Они содержат:

эпителий влагалища;
слизь цервикального канала и матки;
секрет вестибулярных и парауретральных желез;
жидкость из брюшной полости;
лимфу;
лейкоциты;
микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности.

Коричневые выделения у девочек

Имеют такую окраску из-за примеси крови. Они говорят о скором начале месячных.

Но здесь маме стоит быть предельно внимательной, ведь коричневые выделения могут встречаться при воспалительных заболеваниях, травмах половых органов, инородном теле во влагалище.

Следует обращать внимание на время появления и длительность кофейных выделений. Если они предшествуют менструальным выделениям или продолжаются несколько дней после, это вариант нормы. Если же их появление не зависит от фазы цикла, следует показать ребёнка специалисту.

Зелёные выделения у девочек

Жёлто-зелёные выделения у девочки указывают на воспалительный процесс слизистой вульвы и влагалища. Зелёный цвет белей говорит о присутствии в выделениях лейкоцитов в большом количестве, а также микробов и продуктов их жизнедеятельности. Во влагалище гнойное воспаление. Такие выделения характерны для гонореи, молочницы, трихомониаза, бактериального вагиноза и других бактериальных инфекций.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 11 лет 9 мес., поступила в гинекологический стационар с диагнозом: АМК пубертатного периода. Жалобы на длительные кровянистые выделения из половых путей в течение 1 мес. по типу менометроррагии.

Из анамнеза

: это первая менструация — менархе (единственный случай в исследуемой группе), около 2 мес. назад перенесла ОРВИ, лечение в инфекционном стационаре. Соматической патологии нет, операций не было. С учетом продолжающегося обильного кровотечения и уровня Нb при поступлении 85 г/л начат гормональный гемостаз (низкодозированным монофазным контрацептивом, содержащим дезогестрел 0,15 мг и этинилэстрадиол 0,03 мг, по схеме), гемостатическая терапия (транексамовая кислота 750 мг внутривенно, транексамовая кислота 250 мг 3 р./сут
per os
), утеротоническая терапия (окситоцин 1,0 мл 3 р./сут внутримышечно), антианемическая терапия (комплекс железа (III) гидроксида с декстраном внутримышечно). Учитывая длительность кровянистых выделений и риск инфекционных осложнений, начали противовоспалительную терапию.

Проведено обследование

. Магнитно-резонансная томография головного мозга: данных за патологические изменения головного мозга нет. УЗИ щитовидной железы: структурных изменений нет. Гормональный профиль: фолликулостимулирующий гормон до 0,1 мМЕ/мл, хорионический гонадотропин человека до 1,0 мМЕ/мл, лютеинизирующий гормон до 0,1 мМЕ/мл, Т4 14,4 пмоль/л, тиреотропный гормон 0,686 мкМЕ/мл, кортизол 353 нмоль/л, пролактин 223 мМЕ/л. Эхокардиография и электрокардиография: без патологий. Обзорное УЗИ брюшной полости: структурных изменений нет. Осмотрена педиатром (анемия средней степени тяжести), гематологом (гематологической патологии нет). При УЗИ органов малого таза выявлено М-Эхо 23 мм, неоднородное. Заключение: гиперплазия эндометрия.

На фоне проводимой в течение 2 нед. консервативной терапии и гормонального гемостаза эффекта добиться не удалось, отмечено снижение уровня гемоглобина до 79 г/л. В связи с этим было принято решение о хирургическом методе гемостаза с применением гистероскопии, вакуум-аспирации эндометрия, что и было выполнено. Гистологическое заключение: в препаратах — фрагменты эндометрия с железами разного размера: мелкими гипопластического типа и более крупными, некоторые кистозно расширены индифферентного типа, картина соответствует гиперплазии эндометрия. В послеоперационном периоде продолжена гормональная, антианемическая терапия с применением комплекса железа (III) гидроксида с декстраном внутримышечно, затем переход на таблетированную форму (железа (III) гидроксид полимальтозат). Достигнут полный гемостаз, состояние при выписке удовлетворительное, Hb 106 г/л. Рекомендовано продолжение гормонального и антианемического лечения в амбулаторных условиях не менее 3 мес.

Выделения из половых путей у девочек-подростков

С 15 до 18 лет заканчивает своё созревание репродуктивная система. Менструальный цикл становится регулярным. Начинает созревать яйцеклетка. Нормальные выделения меняются в течение менструального цикла и зависят от его фазы:

светлые прозрачные скудные в первые 2 недели после месячных;
во время овуляции более обильные слизистые, прозрачные тянущиеся;
за две недели до месячных они светло-белые или с желтоватым оттенком по консистенции напоминают сливки.