У новорожденного не опустились яички: что делать?

Причины

Чтобы проникнуть в мошонку на внутриутробной стадии развития плода, яичко проделывает путь в брюшной полости и проходит через брюшную стенку по паховому каналу. В эмбриональном периоде яичко расположено вначале забрюшинно, а затем – внутрибрюшинно. В течение первых трех месяцев внутриутробной жизни гонада располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к почке. К концу 3-го месяца внутриутробной жизни гонада находится вблизи внутреннего отверстия пахового канала. Только на 8 месяце яичко проникает в паховый канал и отсюда спускается в мошонку. В мошонку гонада опускается вслед за направляющей связкой — gubernaculum testit. Канал, по которому тестикул попадает в мошонку, представлен вагинальным отростком брюшины, который к моменту рождения малыша облитерируется (закрывается).

Процесс опускания тестикула в мошонку происходит под воздействием нескольких основных факторов:

1. тракция вниз за счет проводника гонады – Гунтерова тяжа;
2. различие в скорости роста тела и роста семенного канатика;
3. повышение внутрибрюшного давления;
4. движения кишечника, нижний отдел которого в период окончательного опускания яичек бывает наполнен меконием;
5. развитие придатка.

Прохождение тестикула по паховому каналу во многом зависит от концентрации андрогенов (мужских половых гормонов), вырабатываемых эмбриональной гонадой. Наибольшая роль отводится лютеинизирующему гормону, который активно вырабатывается гипофизом плода в последнем триместре беременности. Таким образом, снижение концентрации мужских половых гормонов, которые вырабатываются в организме плода или дефицит гонадотропных гормонов у матери (установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускание яичек, регулируя выработку андрогенов), может значительно повлиять на процесс опускания яичка. Любые механические препятствия на пути следования также могут привести к его отклонению.

Наиболее частые осложнения

1. Водянка оболочек задержавшегося яичка при крипторхизме. Водянка оболочек яичка может иметь место при незаращенном влагалищном отростке брюшины;
2. Ущемление грыжи;
3. Перекрут тестикула;
4. Риск развития рака яичка у больных с крипторхизмом в 10 раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всех диагностированных семином — 50% выявляются в неопустившихся яичках, особенно часто при внутрибрюшном расположении яичка. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения хорионэпителиом и тератобластом;
5. Бесплодие. Наибольший риск развития бесплодия (70%) – у пациентов с двухсторонним крипторхизмом. Правосторонний или левосторонний опасен не так сильно, так как одно яичко при крипторхизме сохраняет функциональность. Отдалённые результаты оперативного лечения показывают, что бесплодие развивается у 50-60% пациентов, оперированных по поводу заболевания в возрасте старше 5 лет.

Виды крипторхизма

Если не опустилось яичко у новорожденного, то данное состояние можно разделить на два вида по месту локализации:

1. Брюшной – он диагностируется в том случае, когда яичко не опустилось и находится в брюшной области.
2. Паховый – яичко при прохождении внутреннего пахового кольца проникло в область паха и там осталось.

Классификация крипторхизма

Крипторхизм подразделяется на ретенцию и эктопию.

• Ретенция – это состояние, при котором одно или оба яичка не спускаются в мошонку, а задерживаются где-либо на пути от места своего образования (у нижнего полюса почек) до наружного отверстия пахового канала.
• При крипторхизме задержка яичка может быть: 1) в каком-нибудь месте внутрибрюшинной части пути его спускания (до внутреннего отверстия пахового канала) – внутрибрюшинный (retention testis abdominalis); 2) в паховом канале различных его уровнях – паховый (retention testis inguinalis);
• Эктопия – состояние, при котором яичко отклонилось куда-либо от пути следования в мошонку. При данной патологии большое значение имеет проводник яичка, который прикрепляется не к дну мошонки, как должно быть в норме, а направляет гонаду в сторону от мошонки. Семенной канатик при эктопии яичка нормальной длины.

Различают пять видов эктопии: 1) поверхностная эктопия – наиболее частый вид эктопии. Тестикул располагается под кожей живота над апоневрозом наружной косой мышцы; 2) члено-лобковая эктопия – гонада располагается у основания полового члена и лежит на лобковой кости; 3) бедренная эктопия — располагается в скарповском треугольнике, ближе к медиальной поверхности бедра; 4) поперечная эктопия – тестикулы проходят через один и тот же паховый канал и располагаются в одной половине мошонки; 5) промежностная эктопия – гонада находится в области промежности.

Редкой разновидность крипторхизма являются наблюдения, когда яичко и придаток существуют раздельно на большем или меньшем расстоянии друг от друга, будучи связаны только соединительнотканным тяжом.

Этиология явления

На втором месяце внутриутробного развития эмбриона происходит закладка половых гонад. Сначала яички формируются в брюшной полости, там, где расположен нижний полюс почки. На последнем триместре беременности они начинают опускаться в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Отсюда они продвигаются к мошонке через наружное паховое кольцо.

Когда у новорожденных мальчиков опускаются яички, это свидетельствует о том, что беременность проходит без осложнений и все в пределах нормы. Если миграция гонад по нормальному течению приостановлена, то одно или оба яичка не опускаются в мошонку.

Почему не опустилось яичко у новорожденного? Причиной могут стать некоторые факторы, они делятся на несколько направлений:

1. Механические. Развиваются под влиянием таких факторов: узость канала в паховой части; в мошонке может отсутствовать туннель; короткий семенной канатик влагалищного отростка брюшины и сосудов, которые питают яичко; плохое развитие направляющих связок и т. д.
2. Эндокринные. Для данного фактора могут быть такие предпосылки: гормональные сбои в организме беременной женщины; нарушение нормального функционирования яичек; проблемы с щитовидной железой и др.
3. Генетический фактор. В этом случае чаще всего наблюдается мутация гена GTD.

Роль мошонки для терморегуляции и сперматогенной функции яичка

Мошонка является для гонад важным терморегулирующим образованием. Более низкая температура в мошонке является важным фактором, обеспечивающим нормальный сперматогенез. При расположении тестикула в паховом канале и, особенно в брюшной полости нарушается его функция, так как в этих условиях не обеспечивается оптимальная температура, которая крайне необходима для развития и главным образом для нормального сперматогенеза. В брюшной полости и паховом канале температура выше, чем в мошонке. У детей эта разница достигает 2-5 градусов.

Из-за температурных разниц формирование двустороннего крипторхизма часто ведет к бесплодию.

Диагностика крипторхизма

Крипторхизм легко диагностируется. При осмотре можно обнаружить отсутствие одного или обоих гонад в мошонке и припухлость в паху при задержании яичка в этой области. Мануально низвести яичко в мошонку не представляется возможным. Как при двустороннем, так и при одностороннем крипторхизме мошонка бывает недоразвита в большей или меньшей степени.

Пациентам с проксимальными формами гипоспадии, микропенией или с непальпируемым яичком зачастую требуется дифференцированный подход к лечению. Такие дети нуждаются в консультации эндокринолога, генетика, проведении дополнительных методов обследования для определения кариотипа с целью исключения патологии формирования пола.

Истинный и ложный крипторхизм

Если говорить об истинном крипторхизме, то стоит знать, что яичка в мошонке никогда не было. Повлияли на данное состояние следующие факторы:

• рубцы;
• сращение брюшины;
• слишком короткие сосуды яичек;
• короткий проток для выведения семени в составе семенного канатика.

В этом случае, проводя пальпацию, врач не сможет низвести яичко в мошонку.

При ложном крипторхизме яичко может свободно перемещаться из пахового канала в мошонку и наоборот. На это могут повлиять:

• повышенный кремастерный рефлекс;
• маленький размер яичка и широкое паховое кольцо.

На осмотре младенца врач определяет яичко в мошонке или в области паха. Методом пальпации можно вернуть его на место. Но в следующий раз оно может вновь подняться в пах.

Если ребенок расслаблен, то и кремастер расслабляется, в это время яичко перемещается в мошонку. Если ребенок напряжен, плачет или при переохлаждении яичко возвращается в паховую часть. По мере роста младенца наблюдается физиологическая атрофия мышцы, которая поднимает яичко, и ложный крипторхизм проходит самостоятельно.

Врач скажет, почему не опустилось яичко у новорожденного, на фото можно увидеть проявление болезни.

Что такое ложный крипторхизм?

Ложная форма крипторхизма или повышенный кремастерный рефлекс – нормальное состояние, при котором, кремастерная мышца, подтягивает тестикул в паховый канал. Формирование ложного крипторхизма наблюдается у детей при стрессе, замерзании. Чаще всего отмечается повышенный кремастерный рефлекс в возрасте 6-7 лет, когда ложная форма болезни выявляется чаще всего. При этом гонаду можно мануально низвести на дно мошонки и она некоторое время остается там, в теплой ванной яичко самостоятельно опускается в мошонку, что и показывает ложное заболевание. Ложная форма крипторхизма не требует лечения.

Что такое крипторхизм, или неопущение яичка у мальчиков

Это состояние характеризуется отсутствием одного или обеих яичек у мальчиков. Обнаружить болезнь можно сразу после рождения ребенка уже на первом обследовании. При ощупывании мошонки врач не обнаруживает в ней яичка, оно при этом может находиться в брюшной полости, паховой зоне или половых органах.

Крипторхизм – явление нередкое. По статистике, у каждого четвертого новорожденного имеются признаки данного заболевания, в особенности страдают недоношенные младенцы. У детей, рожденных в срок, данная патология диагностируется лишь в 4 % случаев.

Родители бьют тревогу, хотя врачи уверяют, что в первое время волнения могут быть не оправданы. В большинстве случаев к 6 месяцам жизни мальчиков яичко опускается в мошонку самостоятельно. Крайне редко может понадобиться помощь врачей и хирургическое вмешательство.

Крипторхизм: Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение осуществляется препаратами хорионического гонадотропина. Успех консервативного лечения составляет около 20 процентов. При этом у 20 % пациентов после отмены консервативного лечения возникает рецидив. Чем выше изначально располагается гонада, тем ниже результативность гормональной терапии.

Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет. Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 4 недель внутримышечно. Начинать лечение, если есть крипторхизм, следует после достижения 6-месячного возраста. Для лечения крипторхизма используются также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данной терапии не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.

Оперативное лечение крипторхизма (более подробно в разделе оперативное лечение)

По существу, низведение яичка представляет собой пластическую операцию перемещения органа и образования новых связей и отношений (Гусынин В.О., 1937). Основной задачей оперативного лечения крипторхизма является мобилизация и удлинение семенного канатика с освобождением яичка, образование в мошонке ложа для яичка, низведение и фиксация его в надлежащем месте без натяжения сосудов, что позволяет нормально развиваться низведенному яичку.

Клинические рекомендации (European Association of Urology)

• дети с повышенным кремастерным рефлексом (ретрактильные яички) не нуждаются в медицинском или хирургическом лечении, но им требуется регулярное наблюдение до наступления половой зрелости;
• оптимальные сроки лечения, если развился крипторхизм – от 6 до 18 месяцев жизни ребенка;
• при непальпируемых тестикулах лапароскопия является «золотым стандартом», поскольку имеет практически 100% чувствительность и специфичность для идентификации интраабдоминально расположенных яичек, позволяя одновременно провести хирургическую коррекцию;
• адъювантная и неадъювантная гормональная терапия не является стандартным лечением. ЕЕ использование должно быть индивидуальным для каждого пациента;
• при наличии интраабдоминального расположенного яичка с одной стороны и нормальном контрлатеральном яичке у детей старше 10 лет, целесообразно удаление внутрибрюшного яичка из-за высокого риска озлокачествления.

1. Федеральные клинические рекомендации «Крипторхизм»
2. Детская урология-андрология: Учеб. пособие. — Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К.
3. Алгоритм лечения детей с крипторхизмом Аль-Машат Н.А., Коварский С.Л., Петрухина Ю.В.
4. Оперативное лечение крипторхизм у детей Жолумбаев А.О., Расельбаев К.У.