Особенности раннего психического развития недоношенных детей, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС

Почему это происходит?

Ваш малыш поторопился появиться на свет и родился раньше положенного срока — что же делать? Прежде всего, не паниковать. По статистике ВОЗ, в цивилизованных странах 9 из 10 недоношенных детей выживают и впоследствии успешно развиваются. И не думайте, что это случилось только с вами: ежегодно раньше срока рождаются около 15 миллионов детей, то есть примерно 1 из 10.

Конечно, каждую женщину, ставшую мамой «ранней пташки», прежде всего, волнует, почему это произошло.

Причины недоношенности до конца не изучены, однако некоторые факторы увеличивают шанс преждевременных родов:

• Аборты и преждевременные роды в анамнезе;
• Многоплодная беременность;
• Инфекция во время ожидания малыша;
• Гестоз;
• Отслойка плаценты;
• Сахарный диабет у мамы;
• Гипертония и болезни сердца;
• Курение и прием алкоголя во время беременности;
• Плохое питание матери;
• Беременность в слишком юном или позднем возрасте.

Степени недоношенности

Недоношенными считают детей, родившихся раньше 37-й недели беременности, весом до 2500 г и ростом менее 45 – 47 см. Врачи выделяют четыре степени недоношенности:

Малыши, родившиеся до 28-й недели, совсем крошечные и зачастую весят меньше килограмма. Внешне они сильно отличаются от обычных новорожденных: у них тонкая кожа красно-фиолетового цвета, а все тельце покрыто волосками (лануго). Обычно таким крохам требуется искусственная вентиляция легких и внутривенное питание. Этого не нужно бояться: набрав массу, ребенок научится сосать самостоятельно, а специальные лекарства помогут его дыхательной системе созреть. Настраивайтесь на то, что малыш проведет в больнице несколько недель, а то и месяцев, зато потом будет без проблем развиваться в домашней обстановке.

Если ребенок родился в период с 28-й по 31-ю неделю, внешне он также будет похож на маленького инопланетянина. Но малыши из третьей группы весят немного больше и порой способны пить грудное молоко или смесь через зонд. Некоторые из них умеют плакать и хвататься за палец взрослого, а также шевелить ручками и ножками.

Малыши, родившиеся с 32-й по 34-ю неделю, выглядят как миниатюрные доношенные младенцы. Большинство из них могут дышать самостоятельно, хотя иногда нуждаются в дополнительном кислороде. А некоторые с рождения способны сосать грудь или бутылочку.

По статистике, быстрее всего дома оказываются дети из первой группы недоношенности (рожденные в 35 – 37 недель). У них бывают проблемы с терморегуляцией и кормлением, но в остальном они очень быстро догоняют малышей, родившихся в срок.

Фото «До и после»

Об особенностях ухода за недоношенными детками смотрите в следующем видео.

by Nata · Октябрь 19, 2015

Недоношенным деткам на пути к взрослению приходится преодолеть гораздо больше трудностей, чем малышам, родившимся в срок. Их отважная борьба за жизнь и воля к преодолению проблем поистине достойны восхищения! Поэтому квебекский фотограф Рэд Метхот создал серию потрясающих портретов недоношенных младенцев сразу после их рождения и спустя несколько лет.

Эти портреты трогают до глубины души. Как следствие преждевременных родов, у таких малышей часто не до конца развиты внутренние органы, и довольно продолжительное время им приходится провести в отделениях интенсивной терапии, как правило, до тех пор, пока их органы не разовьются полностью.

Выхаживание недоношенного малыша: первые недели

Далеко не все дети, поторопившиеся явиться на свет, нуждаются в специальном выхаживании. При умеренной степени недоношенности и хорошем самочувствии ребенка выписывают домой спустя несколько дней после рождения, как и его доношенных ровесников.

Но конечно, чаще всего младенцу требуется особый уход. Он начинается уже в родзале: малыша принимают в теплые стерильные пеленки и все медицинские манипуляции проводят на столике с подогревом — для недоношенного ребенка особенно важно сохранение тепла. Из родильного зала малыша переводят в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. При высокой степени недоношенности первые дни жизни ребенок находится в специальном кувезе, имитирующем материнскую утробу.

Следующий этап — выхаживание малыша в больничном отделении для недоношенных детей. Туда его переведут, когда он сможет самостоятельно дышать и есть через зонд. В больнице недоношенные младенцы проводят от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от состояния.

Недоношенные дети

Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.

Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии, респираторный дистресс-синдром).

Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока, открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие, тремор, вздрагивания, клонус стоп.

У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза. Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз, в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит, физиологический вульвовагинит у девочек).

У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия, имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита, остеомиелита, язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.

Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия, судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония, детский церебральный паралич, гиперактивность, функциональная дислалия либо дизартрия. Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома, косоглазие, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ, отитам, на фоне чего может развиваться тугоухость.

Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла, признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Вместе с мамой

Для недоношенного малыша особенно важно присутствие мамы. Сегодня во многих больницах оборудованы палаты «мать и дитя», где вы сможете круглосуточно быть вместе с ребенком, ухаживать за ним, кормить и поддерживать его во время различных процедур. Если такой возможности нет, постарайтесь по максимуму использовать разрешенные часы посещений: разговаривайте с малышом, берите его на руки (когда ситуация позволяет), пойте песни. Это поможет ребенку быстрее восстановиться.

Очень полезным считается метод «кенгуру» — контакт роженицы и малыша «кожа к коже». Для этого голенького ребенка кладут к маме на грудь, расположив его на животике в позе «лягушонка». Начать можно с 20 – 40 минут два раза в день, постепенно увеличивая продолжительность сеанса до нескольких часов. При этом необходимо контролировать температуру тела крохи: для сохранения тепла его нужно сверху прикрыть одеялом, а на головку надеть шапочку. Доказано, что метод кенгуру творит чудеса: у малыша нормализуются фазы сна и бодрствования, улучшается дыхание и кровообращение. Близость к маминой груди способствует развитию нормальных рефлексов новорожденного: сосательного, глотательного и поискового.

Психологический аспект

Если ваш малыш родился раньше срока, наверняка вы проводите часы в поисках информации о том, как он будет развиваться и как ему помочь. Но попробуйте на секунду остановиться и подумать о собственном настроении и самочувствии. Большинство «торопливых» мам испытывает огромное чувство вины перед ребенком, неуверенность в себе, недовольство своим телом. Обязательно поговорите о своем состоянии с близкими, ведь они тоже напуганы и растеряны. Не стесняйтесь просить родных о помощи, переложите на них максимум домашних дел и побольше отдыхайте. Если малыш еще в больнице, постепенно готовьте для него приданое и обустраивайте детскую комнату: это поднимет вам настроение и придаст уверенность в том, что скоро вы воссоединитесь со своим маленьким бойцом.

Особенности ухода

Младенцам, рождение которых произошло преждевременно, требуется особый уход. Их поэтапно выхаживают с помощью неонаталогов и педиатров, сначала в роддоме, потом в стационаре, а после этого дома под контролем специалистов. Наиболее важные составляющие ухода за малюткой:

• Обеспечить оптимальную температуру и влажность в помещении.
• Проводить рациональное лечение.
• Обеспечить адекватное потребностям вскармливание.
• Обеспечить контакт с матерью, используя метод «кенгуру».
• После выписки ограничить контакты с посторонними людьми.
• Купать и гулять с малышом после разрешения врача.
• Выполнять с младенцем гимнастику и провести курсы массажа после разрешения педиатра.

Несколько советов о том, как избежать проблем в развитии малышей рожденных раньше срока, рассказывается в видео:

Что делать, если есть тревожные симптомы?

Если маму что-либо настораживает, ей обязательно следует обратиться за медицинской помощью. Специалист понадобится при:

• Нежелании ребенка сосать грудь или есть из бутылочки.
• Приступах рвоты.
• Длительной желтухе.
• Постоянном громком плаче.
• Остановке дыхания.
• Сильной бледности.
• Болезненной реакции ребенка на звуки, взгляды или прикосновения в возрасте старше 1,5 месяца.
• Отсутствии ответного взгляда в возрасте больше 2 месяцев.

Вот мы и дома!

Кроху выпишут из больницы, как только он перестанет нуждаться в постоянном наблюдении врачей. Нужно соблюсти еще несколько условий: стабильный набор веса, нормальная терморегуляция (малыш должен удерживать температуру без дополнительного обогрева в течение 24 – 48 часов), способность самостоятельно питаться (грудным молоком или смесью). И главное, вы должны быть способны ухаживать за малышом без посторонней помощи.

Вот несколько общих рекомендаций, которые помогут в первые недели дома.

• Помните об особенностях терморегуляции недоношенных детей. В комнате не должно быть слишком жарко и слишком холодно. Оптимальная температура — 24 – 26 градусов. Помещение нужно регулярно проветривать, увлажнитель тоже не помешает;
• Постарайтесь создать в комнате у малыша мягкое освещение и избегать резкого шума, ведь его нервная система еще не дозрела;
• Первое время не стоит звать гостей: для малыша это дополнительный стресс и потенциальный источник инфекции;
• При купании нужно учитывать степень недоношенности: при умеренной мыть малыша в ванне можно с 7 – 10-го дня жизни, при глубокой — с 3 – 4-й недели. Чтобы не пересушить тонкую кожу крохи, используйте специальные увлажняющие средства и откажитесь от мыла;
• Прогулки с недоношенным малышом лучше планировать через неделю-две после выписки. Если же на улице не очень холодно, начинайте с 10 – 15 минут, постепенно увеличивая продолжительность «моциона» до часа-полутора в день.

Результаты

Результаты обследования с помощью шкалы GMDS-ER 2—8 [7] приводятся в табл. 3.

Таблица 3. Возрастной эквивалент развития по шкале GMDS-ER 2—8 у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с контролем Примечание. Достоверность различий с контрольной группой: * — p<0,05; ** — p<0,01.

Значения GQ нервно-психического развития оказались статистически значимо более низкими у пациентов, рожденных с ЭНМТ (73,4±2,1), по сравнению со здоровыми (80,9±2,1; р

=0,036). В группе пациентов с ОНМТ GQ также имел тенденцию к снижению и составил 73,1±3,0 (
р
=0,101). Что касается отставания от нормальных возрастных показателей при дифференцированном анализе по 6 областям, то в 1-й группе снижение показателей достигало статистически значимых различий по субшкалам «двигательная активность» и «выполнение действий», во 2-й группе — по субшкалам «выполнение действий», «практическое мышление». При этом не было обнаружено значимых различий между группами пациентов, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ, как по величинам GQ, так и оценкам по всем 6 сферам.

Результаты обследования по шкале GMDS-ER 2—8 также были проанализированы с позиций гендерных различий. При этом мальчики с ЭНМТ и ОНМТ показали гораздо более низкие результаты по сравнению с контролем, чем девочки (см. табл. 3). В частности, значения GQ нервно-психического развития были значимо более низкими (80,5±2,8) по сравнению с группой контроля у мальчиков с ЭНМТ (70,5±3,4, р

=0,034) и ОНМТ (65,4±4,6,
р
=0,022). Одновременно у пациентов мужского пола существенно более низкими оказались оценки по шкале GMDS-ER 2—8, а статистически значимое снижение балльных оценок было выявлено в 1-й группе по субшкалам «двигательная активность» и «речь», во 2-й группе — по субшкалам «речь», «зрительно-моторная координация», «практическое мышление».

В отличие от мальчиков, родившихся с ЭНМТ, девочки продемонстрировали результаты, менее отличавшиеся от соответствующих показателей у здоровых. Статистически значимое снижение балльных оценок у них было выявлено только по шкале «выполнение действий». У девочек, родившихся с ОНМТ, все показатели были близкими к таковым в контрольной группе.

Следует отметить, что в контрольной группе какие-либо существенные различия между мальчиками и девочками по изученным с помощью GMDS-ER 2—8 показателям отсутствовали; наблюдалась лишь тенденция к опережению у мальчиков формирования навыков по субшкале «двигательная активность», а у девочек — по субшкале «выполнение действий».

У пациентов с ЭНМТ значение общего показателя GQ у девочек было выше, чем у мальчиков, и одновременно прослеживалась тенденция к отставанию мальчиков в формировании навыков по 5 областям из 6 (кроме сферы «выполнение действий»), хотя эти различия не достигали значимого уровня.

Среди пациентов, родившихся с ОНМТ, девочки по сравнению с мальчиками показали статистически значимо более высокие результаты по субшкалам «речь» (р

=0,045), «зрительно-моторная координация» (
р
=0,011), «практическое мышление» (
р
=0,009) и GQ (
р
=0,021). В некоторой степени это могло быть связано с неравномерным возрастным распределением во 2-й группе, где девочки были на 10,3 мес старше мальчиков. Тем не менее гендерные различия в балльных оценках, которые отражают возрастной эквивалент развития по сферам в месяцах, были более значительными по субшкалам: «речь» — 12,7, «зрительно-моторная координация» — 17,2, «практическое мышление» —13,2, GQ — 13,8.

Эти результаты позволяют предполагать формирование у недоношенных мальчиков, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, более тяжелых когнитивных и моторных нарушений по сравнению с девочками. Этот факт подтверждает существование ранее описанных гендерных различий в формировании перинатальных поражений ЦНС и их последствий, связанных с более высокой уязвимостью развивающегося головного мозга мальчиков [8].

Поскольку значения балльных показателей по шкале GMDS-ER 2—8 в группах детей с ЭНМТ и ОНМТ варьировали, важен не только анализ средних величин, но также их индивидуальная оценка у обследованных пациентов.

У 12 пациентов исследование по субшкалам шкалы GMDS-ER 2—8 выявило общее отставание нервно-психического развития (величина Z для GQ составила —2 и ниже по сравнению с возрастными нормативами, что соответствует значительному отставанию): 6 (16,7%) детей в 1-й группе, 6 (16,7%) — во 2-й. Из них на основании результатов проведенного клинического обследования и с учетом результатов тестирования с помощью шкалы GMDS-ER 2—8 у пациентов, рожденных с ЭНМТ, были диагностированы общее отставание интеллектуального развития (2 девочки), ранний детский аутизм (1 мальчик, у которого также наблюдался ДЦП в форме спастической диплегии), атипичный аутизм (1 мальчик и 2 девочки). Среди 6 пациентов, рожденных с ОНМТ и имеющих значения общего показателя GQ ниже возрастных нормативов, были подтверждены общее отставание интеллектуального развития (1 мальчик с сопутствующей фокальной эпилепсией и 4 девочки, из них 1 с ДЦП в форме спастической диплегии), ранний детский аутизм (1 мальчик).

ДЦП (спастическая диплегия) без общего отставания интеллектуального развития наблюдался у 3 мальчиков 2-й группы. Значения GQ у них соответствовали норме, хотя оценки по субшкалам «двигательная активность» и «зрительно-моторная координация» у них были очень низкими, у 1 — также по субшкале «выполнение действий».

В качестве основного диагноза синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) был подтвержден у 13 (36,1%) пациентов 1-й группы и 11 (30,6%) — 2-й группы. Среди детей с СДВГ не было пациентов со значениями GQ ниже нормы, но у некоторых они находились в диапазоне «умеренное отставание» (при величинах Z от –1 до –2), в том числе у 4 мальчиков в 1-й группе, 2 мальчиков и 1 девочки во 2-й группе. Одновременно умеренное отставание определялось у ряда пациентов с СДВГ по субшкалам «двигательная активность» (5 детей в 1-й группе, 4 — во 2-й), «личностно-социальная» (3 и 2 — в 1-й и 2-й группах соответственно), «речь» (5 — в 1-й группе), «зрительно-моторная координация» (7 и 5), «выполнение действий» (4 и 3), «практическое мышление» (3 и 3).

Высокофункциональный аутизм наблюдался у 5 (13,9%) пациентов 1-й группы и 3 (8,3%) —2-й. Из них у большинства (5 детей в 1-й группе, 1 — во 2-й) значения GQ были в диапазоне «умеренное отставание» (при величинах Z от –1 до –2), как и балльные оценки по субшкалам «двигательная активность» (4 и 3 — в 1-й и 2-й группах соответственно), «зрительно-моторная координация» (2 и 3), «выполнение действий» (4 и 3), «практическое мышление» (4 — в 1-й группе).

У многих пациентов с СДВГ и всех детей с высокофункциональным аутизмом наблюдались клинические проявления статико-локомоторной недостаточности (диспраксии развития), сопровождающейся низкими индивидуальными оценками по субшкалам «двигательная активность», «зрительно-моторная координация», «выполнение действий».

Особенности кормления

Грудное молоко — лучшее, что мама может дать своему малышу, родившемуся до срока. Здоровых детей с первой степенью недоношенности часто прикладывают к груди сразу после родов. Ребенка, появившегося на свет до 33 – 34-й недели, будут кормить через зонд, так как для самостоятельного питания он еще слишком слаб. Иногда используется кормление с ложечки, из шприца или специальной чашечки — эти методы стимулируют сосательный рефлекс.

На первых порах малыш будет выпивать совсем мало молока — всего 2 – 5 мл каждые 2 часа. Впоследствии объем, конечно, увеличится.

Постарайтесь избежать кормления из бутылочки — в дальнейшем это может помешать естественному вскармливанию.

Ваша задача — максимально помочь крохе, сохранив молоко. Не стесняйтесь просить о помощи медперсонал: пусть вас научат правильно сцеживаться, а затем докармливать малыша и прикладывать его к груди.

Прикорм недоношенным детям вводят спустя минимум полгода, а порой и позже, если малыш появился на свет значительно раньше срока. Первой «человеческой» пищей ребенка обычно становится каша на грудном молоке или молочной смеси: она способствует быстрому набору веса.

Как догнать ровесников?

Этот вопрос очень волнует любую маму, но излишне тревожиться не стоит: в первый год жизни организм малыша способен восстанавливаться в рекордные сроки. Конечно, без вашей помощи ребенку не обойтись, и один из лучших методов — массаж. Его можно начинать, когда вес малыша достигнет 2500 г: сначала простые поглаживания, потом более интенсивные движения. Обязательно проконсультируйтесь с педиатром — он покажет вам специальные массажные приемы.

Сравнительная таблица навыков

Иногда специалисты также рекомендуют грудничковое плавание, водную гимнастику и физиотерапию, но эти процедуры можно проводить только после консультации с врачом. Конечно, каждая мама хочет, чтобы малыш развивался «по книжкам», но ему, прежде всего, необходимо время и ваша забота. Вот увидите: к году-двум ваш ребенок непременно догонит сверстников, и от трудного старта не останется и следа.