Какие смеси лучше для кормления недоношенных детей?

Если малыш родился ранее положенного срока и его масса тела составляет менее 2,5 кг, он нуждается в особом питании. Идеальным вариантом для него станет материнское молоко. Удивительно, но если женщина не доходила положенной природой срок, её молоко слегка меняется по составу, в разы увеличивая свою питательную ценность.

Когда по объективным причинам грудное вскармливание считается невозможным, встает вопрос о том, чтобы кормить недоношенного ребенка смесью. Узнать такие продукты в линейке многих производителей несложно – в большинстве случаев на особый состав указывает аббревиатура PRE.

Особенности питания для недоношенных детей

Для малыша, поспешившего познакомиться с окружающим миром, требуется особое питание. Кормление недоношенных смесью нужного состава позволит им быстро и безболезненно приблизиться к стандартным показателям массы тела. Детское питание для таких малышей отличается от обычных адаптированных смесей по нескольким параметрам:

• В составе должен присутствовать хорошо усваиваемый молочный белок и казеин – сывороточный белок.

• В качестве углеводных компонентов выступает мальтодекстрин и лактоза.

• Состав смеси обязательно должен быть обогащен необходимыми для полноценного развития витаминами и микроэлементами – кальцием, марганцем, йодом, селеном, фосфором.

Читайте также:  Можно ли давать воду новорожденным, когда и сколько?

• Смеси для маловесных детей отличаются повышенным количеством полиненасыщенных жирных кислот.

• Высокая пищевая ценность и калорийность – обязательные условия для быстрого набор веса.

• Недопустимо содержание в смеси соевого белка, который значительно затрудняет процесс пищеварения.

Высокий процент питательных веществ заметно снижает возможный срок хранения. Кормление недоношенного ребенка смесью особого состава позволит не только быстро набрать недостающий вес, но и обеспечит его правильное развитие.

Какая лучше?

Подобрать подходящую смесь бывает непросто. Мы составили для Вас наглядный рейтинг лучших смесей для недоношенных детей.

Рейтинг-2019

Другие сухие смеси — «Малютка», «Нестожен», «Симилак Премиум» и другие — не вошли в рейтинг, так как в линейке производителей отсутствует выделенное питание с пометкой «для недоношенных».

Вам будет интересно узнать

Какие бутылочки для недоношенных детей лучше?

Как проходят самостоятельные роды при двойне? Читайте в этой статье.

Система питания недоношенного ребенка с малым весом

Обеспокоенные небольшим весом своего малыша, родители всегда интересуются, сколько должен съедать недоношенный ребенок смеси. Педиатры стараются предостеречь их от попыток закормить карапуза. Интервалы между дневными кормлениями должны составлять примерно 2,5-3 часа, ночью чуть дольше – 3-4 часа. Многие мамы уверены, что чем больше их чадо съест, тем быстрее наберет вес. Однако следует довериться естественному аппетиту малыша, заложенному самой природой. Замечено, если ребенок есть через силу, его рост даже замедляется.

Важно не только интересоваться, какой смесью кормить недоношенных детей, но и организовать правильную систему питания. Делать ставку необходимо не на количестве каждой порции, а на её калорийности. С каждым днем необходимо наращивать энергетическую ценность продукта до тех пор, пока вес ребенка не приблизится к необходимому значению. Чтобы впоследствии не «перекормить» малыша, калорийность продукта начинают постепенно снижать.

Отличия от стандартных смесей

При достижении веса в 3000 г. ребенок может питаться обычными смесями, но этот переход должен проходить постепенно, по схеме, определенной педиатром. До того, как малыш наберет здоровый вес, нужно будет кормить его особой продукцией.

Производители маркируют свои специальные смеси приставкой «Пре» или пометкой «0».

Главные отличия такой смеси от обычной — это:

1. Высокая калорийность. Это позволяет максимально быстро набрать нужный вес. Ребенок съедает меньше, но быстрее насыщается ;
2. Большое количество белка для набора веса. Кроме того, развивает мышцы, укрепляет кости;
3. Казеин в составе. Помогает слабому детскому желудку лучше усваивать пищу, защищает от запоров и коликов;
4. Пребиотики и нуклеотиды поддерживают здоровую микрофлору кишечника;
5. Полинасыщенные жирные кислоты гарантируют нормальное развитие ЦНС;
6. Комплекс витаминов укрепляет зрение.

Некоторые производители добавляют в составы железо, цинк, марганец и другие минеральные вещества, ускоряющие рост и развитие малыша.

Как правило, смесь для недоношенных детей содержит лактозу и пальмовое масло. Эти вещества ускоряют рост малыша, но могут вызывать аллергические реакции, поэтому некоторые производители предлагают их более безопасные и полезные аналоги.

Например, для детей с аллергией на лактозу есть смеси на козьем молоке или на сое.

Ассортимент детских смесей для недоношенных детей

Знакомясь с ассортиментом современных производителей детского питания, многие мамочки стремятся выяснить, какая смесь лучше для недоношенного ребенка. Гораздо грамотное будет не опираться на мнение других родителе, а попытаться самостоятельно проанализировать продукцию известных компаний.

PRE Nutrilon

Смесь отличается корректным соотношением витаминно-минерального состава. В составе присутствуют нуклеотиды, способствующие укреплении иммунной системы малыша. Педиатры отмечают наименьшую нагрузку на метаболическую систему грудного ребенка. Как правило, не вызывает аллергической реакции и даже, по замечаниям родителей, уменьшает количество срыгиваний.

PRE NAN

Особенность смеси – высокое содержание сывороточного белка. Содержит необходимые организму малыша жировые ферменты. Смесь очень хорошо усваивается, и многие родители на вопрос, какая смесь лучше для недоношенных детей, с уверенность указывают на данный продукт.

Friso PRE

Характерная черта «Фрисопре» – наличие аминокислот, нуклеотидов и высокий процент йода. По отзывам родителей, продукт не вызывает аллергических реакций, кишечных колик или запоров. Среди недочетов можно отметить отсутствие легких жиров.

Nutrilak PRE

Отлично сбалансированный состав белков, жиров и углеводов, высокое содержание витамина E и фолиевой кислоты для предотвращения анемии. По своему составу «Нутрилак Пре» – прекрасный образец того, какие смеси для недоношенных детей помогают набрать вес при полноценном развитии всего детского организма.

Similac Neo Sure

Не содержит пальмового масла, в составе присутствуют все необходимые витамины, микроэлементы, жирные кислоты и нуклеотиды. Способствуют быстрому набору веса без потери в развитии всех систем организма.

Вскармливание недоношенных детей

Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6–8%. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачей-педиатров, поскольку именно среди них отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии [1].

Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться: они могут варьировать от минимальных мозговых дисфункций (проблемы поведения и обучения, синдром гиперактивности с нарушением внимания) до тяжелых нарушений, приводящих к инвалидизации. Некоторые нарушения носят необратимый характер. Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания [2]. Проведенная реабилитация может оказаться успешной и привести к минимизации последствий недоношенности, в противном случае возникают различные отклонения в развитии ребенка. В этом плане роль адекватного питания недоношенного ребенка — как на самых ранних этапах его развития, так и на протяжении всего первого года жизни — трудно переоценить. В последние годы достигнут определенный прогресс как в совершенствовании методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и в совершенствовании рецептуры специальных адаптированных смесей для недоношенных детей, в частности в результате введения в их состав нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, ряда участвующих в метаболизме нервной ткани аминокислот, оказывающих позитивное влияние на развитие головного мозга и органов зрения [3].

Наиболее высокие темпы роста отмечаются у плода во время неосложненной беременности. Но у недоношенных и маловесных детей период внутриутробного развития сокращается, вследствие чего «выпадает» заметная часть этого важного этапа, который протекает внеутробно. Это отражается на последующем развитии ребенка.

Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель (259 дней). Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и имеет проблемы, связанные с адаптацией к условиям внеутробной жизни. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость пищеварительной системы и ограниченные запасы питательных веществ в организме.

Поступление питательных веществ в организм до и после рождения. В процессе внутриутробного развития плод постоянно получает питательные вещества через пуповину. Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты обеспечивают элементное питание. После родов питание (грудное молоко) начинает поступать перорально, в виде более сложных соединений (лактоза — белки — липиды), требующих ферментативного расщепления.

Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост» (английский термин — catch up growth), имеют высокие потребности в питательных веществах [4]. Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.

Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов [5]. У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений. В связи с гипогалактией у значительной части преждевременно родивших женщин нередко отсутствует возможность обеспечить ребенка материнским молоком [6].

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов. Еще в 1980-е гг. в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника [7].

Последние исследования свидетельствуют о наличии различий в содержании факторов иммунологической защиты (в частности, секреторного иммуноглобулина (Ig) A) в грудном молоке женщин, родивших в разные сроки беременности (табл. 1).

Однако ряд исследований свидетельствует о том, что грудное молоко не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей в энергии и белке, в ряде витаминов (жирорастворимые — А, Д, Е, К и водорастворимые — витамин С, фолиевая кислота) и минеральных веществах (кальций, фосфор, магний) [9].

Тем не менее нет никаких сомнений в том, что именно женское молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей, поэтому все усилия медицинского персонала должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность материнского нативного (свежесцеженного) молока для недоношенного ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Установлено, что температурная обработка отрицательно сказывается на питательной ценности женского молока: при вскармливании пастеризованным грудным молоком прибавка в массе тела на первом месяце жизни является недостаточной и составляет в среднем 9,6 ± 0,4 г/кг/сут [10].

Доказано, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1700–2000 г. В то же время недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В2, В6, С, D, Е, К, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов [11].

Методы кормления недоношенных детей

В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.

• Парентеральное питание — через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

На рисунке представлена последовательность использования методов кормления недоношенных детей.

В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка и клинического статуса недоношенные дети в ряде случаев нуждаются в полном парентеральном питании. Для того чтобы поддерживать перистальтическую и секреторную деятельность ЖКТ, постепенно и в возрастающем объеме вводится энтеральное питание. Сначала питание вводится через зонд, а затем постепенно заменяется кормлением из бутылочки с использованием грудного молока или специальных смесей для недоношенных детей.

У детей с массой тела 1800–2000 г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания осуществляется зондовое кормление (чаще порционным методом) в полном или частичном объеме [10, 12].

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7–8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости — периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к частичному докорму сцеженным молоком из бутылочки, либо к полному переходу к кормлению из бутылочки [10].

Таким образом, выбор способа вскармливания должен быть строго индивидуальным, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием пациента и соответственно меняться по мере его улучшения.

При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания [12] в зависимости от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10–14-й дни — 100–120 ккал/кг; 30-й день — 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко.

По мере улучшения клинического состояния ребенка и при установлении наличия стабильной прибавки массы тела, а также при наличии активного сосательного рефлекса ребенка переводят на грудное вскармливание или кормят сцеженным грудным молоком в сочетании со специальной смесью для недоношенных детей.

Специальные смеси для недоношенных детей

Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.) [13].

Соотношение казеина и сывороточных белков приближено к таковому в грудном молоке; в составе современных смесей для недоношенных детей оно составляет 40 : 60.

В состав наиболее полно отвечающих потребностям ребенка современных специальных смесей (например, Фрисопре) включены нуклеотиды, что способствует более быстрому соматическому росту и укрепляет иммунную систему детей. Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в таблице 2.

В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. В свою очередь, они могут синтезироваться в тканях организма и (в обычных условиях) не относятся к незаменимым нутриентам. Но этот синтез является энергоемким и его объем ограничен, примером чего является напряженный синтез нуклеотидов в слизистой оболочке кишечника новорожденных. Поэтому в определенных условиях, особенно при интенсивном росте, большое значение начинают приобретать пищевые нуклеотиды [14].

Нуклеотиды положительно влияют на созревание клеток кишечного эпителия и способствуют лучшему формированию кишечных ворсинок. Оказывая позитивное влияние на формирование кишечной микрофлоры, нуклеотиды тем самым улучшают процессы усвоения пищевых веществ. Это приводит к нормализации консистенции и частоты стула [14].

Включение в состав смеси Фрисопре глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника и повышает эффективность усвоения пищевых веществ. Аргинин вводится в состав смеси также в целях повышения биологической ценности белка и дополнительно способствует созреванию иммунной системы.

Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который, в свою очередь, необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего смену суточных ритмов сна и бодрствования [15].

Таурин — не связанная с белком свободная аминокислота — играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Таурин необходим для синтеза новых тканей и способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде. Таурин также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.

Исключительно важное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, прежде всего в связи с тем, что у них ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — арахидоновой и докозагексаеновой [16]. Последние введены в состав некоторых продуктов (Фрисопре, Пре НАН, Хумана 0-ГА) и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран, являются эссенциальными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатой оболочки глаз [17].

В состав жирового компонента ряда продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Фрисопре, Пре НАН) входят среднецепочечные триглицериды, которые обеспечивают усвоение жира без действия липазы, высокую абсорбцию жира в кишечнике, лучшее усвоение кальция и цинка [16].

В углеводном компоненте содержание лактозы несколько снижено во избежание избыточной нагрузки на ЖКТ маловесных детей (для которых характерна ограниченная способность к усвоению молочного сахара). Кроме лактозы, в ряде продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Пре НАН) присутствует полимер глюкозы — декстрин-мальтоза, а в некоторых — полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон) [16].

Энергетическая ценность смесей для недоношенных детей, как правило, несколько выше и находится в пределах 75–80 ккал/100 мл, хотя некоторые продукты предлагается использовать в двух стандартных разведениях, получая при этом либо более, либо менее концентрированное питание (например: Пре НАН, Энфамил, Фрисолак Прематур).

Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает хорошие бифидогенные свойства продукта Фрисопре, способствует росту собственных бифидобактерий в кишечнике ребенка, что особенно важно для незрелых детей, учитывая высокую частоту дисбиотических нарушений.

К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут [12] .

На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно, в течение 5–7 дней, с учетом индивидуальной переносимости. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г, после чего ребенка постепенно (в течение 1 мес) переводят на стандартную смесь. В дальнейшем, при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела), смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1–2 кормления). При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка).

Литература

1. Яцык Г. В., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. С. 205-214.
2. Tsang R. C., Lucas A., Uauy R., Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant//Caduceus. Medical. Publichers. Pawling. 1992.
3. Sellmayer A., Kolezko B. Long-chain polyunsaturated fatty acids and eicosanoids in infants-physiological; and pathophysiological aspects and open questions//Lipids. 1999; 34 (2): 199-205.
4. Грибакин С. Г., Нетребенко О. К., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных детей. М.: Союзмединфо, 1989. 53 с.
5. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей//Вопр. совр. педиатрии. 2005. № 2. С. 80-86.
6. Яцык Г. В., Студеникин В. М. Вскармливание недоношенных детей: Метод. рекомендации. М., 1997. 18 с.
7. Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Гераськина В. П., Чубарова А. И. Вскармливание недоношенных детей. М., 2002. 46 с.
8. Булатова Е. М. Вскармливание детей раннего возраста в современных условиях: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2005. 51 с.
9. Лукоянова О. Л. Витаминная обеспеченность недоношенных детей в неонатальном периоде: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 23 с.
10. Вскармливание недоношенных детей: Руководство по лечебному питанию детей/под ред. К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2000. С. 101-111.
11. Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004. 136 с.
12. Боровик Т. Э., Яцык Г. В., Ладодо К. С., Скворцова В. А. Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы)//Вопросы детской диетологии. 2004. № 6. С. 87-94.
13. Shulman R. J., Sсhandler J., Lau C. et al. Early feeding, feeding tolerance and lactase activity in preterm infants//J. Pediatr. 1998; 133: 645-649.
14. Schlimme E., Martin D. Nucleotid-supplementierung von Sauglingsnahrung. Kieler Milchwirtschaftliche Forschungsgerichte. 1999; 51 (3): 215-224.
15. Руководство по питанию детей/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 568 с.
16. Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Макронутриенты в питании недоношенных детей//Детская больница. 2002. № 2. С. 28-34.
17. Uauy R., Hoffman D. R. Essential fat requirements of preterm infants//Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 245-250.

В. А. Скворцова, доктор медицинских наук Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор С. Г. Грибакин, доктор медицинских наук А. В. Андреева О. Л. Лукоянова, кандидат медицинских наук Т. Р. Чумбадзе НЦЗД, , Москва

Какие смеси для недоношенного ребенка лучше?

Цель любого состава для родившихся раньше положенного срока малышей — набрать мышечную массу и догнать в развитии сверстников. Питание назначает педиатр с учетом особенностей конкретного ребенка. Врач учитывает:

• вес малютки;
• общее состояние на момент выписки из родильного дома;
• кормит ли его мама грудью частично (хотя бы 1-2 раза в день);
• имеется ли у крошки аллергия на компоненты питания.

Лучше марка или хуже, определяется отдельно в каждом случае. Подошедший 100 малышам продукт может оказаться бесполезным при 101-м назначении.

Эффективность и безопасность смеси для младенца определится после нескольких дней использования. При появлении аллергии, задержке стула следует немедленно известить педиатра. Врач подберет другую марку.

Как назначаются рейтинги

Производители смесей для недоношенных и маловесных детей тестируют свои разработки в независимых лабораториях. Эти учреждения располагаются либо в стране-производителе, либо за ее пределами. Затем фабриканты получают сертификаты качества и безопасности. Эти документы дают право реализовывать товары (смеси) в указанных странах или во всем мире.

Далее в дело вступают маркетологи. Они разрабатывают стратегию продаж. Важное место в ней занимает реклама. Она определяет количество покупок товара и рейтинги.

Популярность марок:

1. Рейтинг молочных составов возглавляет «Хумана 0-VLB». Это жидкая молочная смесь. Она готова к применению. Содержит живые бактерии для нормальной работы кишечника. Недостаток: иногда малыши страдают запорами.
2. Далее мамы отдают предпочтение «Хумана 0». Это сухая смесь для недоношенных детей. Она отлично усваивается маловесными крошками. Аллергия возникает очень редко.
3. Часто маловесным малюткам назначают «Нутрилон Пре 0». Сухая смесь имеет обогащенный состав (кальций, железо, витамины группы Е). Недостаток: у малышей случаются запоры или колики.
4. Популярна сухая смесь «Нутрилак Пре». В ее состав входят легко усваиваемые белки, пробиотики, фолиевая кислота. Это отличная профилактика рахита.
5. Врачи назначают требующим быстрого набора веса малюткам «ПреНан». Продукт содержит повышенное количество казеина.
6. Для имеющих проблемы с органами дыхания малышей идеально подходит «Беллакт Пре». Она предотвращает заболевания дыхательной системы.
7. Для ускоренного и правильного развития нервной и пищеварительной систем педиатры назначают «Friso Пре». Смесь отличается богатым набором аминокислот. Но железа и цинка имеется в недостаточном количестве.
8. Для желающих получить полноценную замену грудному молоку подойдет «Хипп Пре». В смеси отсутствует сахар. Она не дает аллергии. У малышей не бывает колик. Но продукт имеет низкую калорийность.
9. Склонным к аллергии малюткам прописывают «Симилак Неошур». Состав обеспечивает быстрый набор массы тела. Не имеет в составе пальмового масла и сахара.

Кормить младенца придется не один день. Переход с одного вида на другой не всегда полезен. При назначении следует учитывать ценовую категорию продукта.

Физическое и психомоторное развитие недоношенных детей

Несмотря на прогресс, достигнутый в их выхаживании, физическое развитие глубоко недоношенных детей даже в лучших перинатальных центрах существенно ниже показателей, характерных для здорового плода в соответствующем внутриутробном периоде. К 28-м суткам жизни доля детей, масса которых ниже показателей 10-центильного коридора, увеличивается, по данным C.R. Martin и соавт. (2009), с 18 до 75 % [13]. По нашим собственным данным, z-индекс массы тела недоношенных детей, родившихся на 32-й неделе и ранее, снижается с 0,5 до 2 к моменту выписки [14]. На первом году жизни дети могут демонстрировать “догоняющий рост”, когда z-индекс массы тела и роста приближается к норме: по данным A.C. Westerberg и соавт. (2010), изучавших развитие детей с очень низкой массой тела, z-индекс в среднем нарастает для нее на 0,40, для роста – на 1,01, но в целом недоношенные дети к окончанию первого года жизни имеют рост и массу тела ниже, чем у их доношенных сверстников [15].

Данные о психомоторном развитии недоношенных показывают, что дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, имеют худшие показатели развития, чем их доношенные сверстники. По данным B.E. Stephens и соавт., результат оценки моторного развития по шкале Бейли ниже 70 баллов (что соответствует низкому развитию) имеет место у 29 % недоношенных детей, психического развития – у 22 %, а средняя оценка моторного и психического развития в среднем равна 79 и 78 баллам соответственно [16].

Многие исследователи приходят к выводу, что данная задержка развития обусловлена преимущественно недостаточным поступлением белка [17]. Так, в работе R.J. Cooke и I.C. Griffin установлено, что при отставании в целом по параметрам физического развития к 37 неделям гестации накопление жировой массы у недоношенных детей было выше, а нежировой – ниже, чем у здоровых детей в те же сроки. Авторы делают вывод, что, несмотря на соблюдение современных рекомендаций, фактически дети не получают достаточного количества белка. При этом чем больше жира, тем больше он накапливался в области талии, что заставляет задуматься над риском метаболического синдрома в последующем [18]. Дефицит белка рассматривают и как ведущую причину задержки психомоторного развития недоношенных детей. В наиболее длительном исследовании, проведенном с участием 424 детей, получавших стандартную адаптированную смесь или специализированную смесь для недоношенных (с более высоким содержанием белка), показано, что дети второй группы имели существенно более высокие показатели моторного и психического развития возрасте как 18 месяцев, так и 7,5–8 и 16 лет [19–22]. Повышение потребления аминокислот на каждый г/кг/сут в первую неделю жизни повышает индекс моторного развития детей на 8,2 пункта по шкале Бейли [16].

Помимо дефицита белка большую роль в отставании психомоторного развития недоношенных играет низкая частота грудного вскармливания. Согласно данным исследования A. Lucas и соавт., дети, получавшие грудное молоко, в т. ч. донорское (несмотря на более низкое содержание в нем белка), имели индекс интеллектуального развития (IQ) в раннем школьном возрасте на 8,3 пункта выше, чем получавшие любое искусственное вскармливание. В. Bier и соавт. также изучали эффекты вскармливания грудным молоком в отношении когнитивного и моторного развития. Они обнаружили, что недоношенные дети, получавшие грудное молоко в скорректированном возрасте 3 и 12 месяцев, имели существенно лучшие показатели моторного и когнитивного развития. В этой работе также выявлена прямая зависимость между объемом молока, получаемого в период нахождения в стационаре, и когнитивным развитием детей в 7 и 12 месяцев [23]. Данные мета-анализа, проведенного в 1998 г., показали, что когнитивное развитие детей, вскормленных молоком, на 3,16 пункта выше, чем вскормленных смесью. Эффект наблюдался с 6 месяцев до минимум 15 лет. Более длительное вскармливание грудным молоком ассоциировалось с

большими различиями в познавательном развитии. При этом у детей с нормальным весом при рождении IQ был на 2,66 пункта выше, тогда как у детей с низкой массой тела при рождении различие было более значимым – на 5,18 пункта. Результаты этого мета-анализа показали, что для наиболее компрометированных групп детей естественное вскармливание имеет большее значение, чем для здоровых, т. е. отсутствие грудного молока в рационе имеет значительно более выраженные негативные последствия [24]. Наконец от вскармливания ребенка после рождения зависит состояние его психической сферы. В уже упомянутой выше работе A. Lucas и соавт. недоношенные дети, получавшие смесь для доношенных, имели несколько худшие показатели социализации, чем получавшие специализированный продукт. Более того, появились данные, говорящие о том, что частота неврозов и психопатических состояний выше у лиц, находившихся на искусственном вскармливании.

Одним из компонентов грудного молока, который может быть ответственным за лучшие показатели психомоторного развития, являются длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДПНЖК). Они, в особенности докозагексаеновая (DHA, 22:6 ω3), арахидоновая (ARA, 20:4 ω6) и эйкозапентаеновая (EPA, 22:5 ω3) кислоты, обладают множеством физиологических эффектов, включая участие в иммунных реакциях, воспалении, регуляции гемодинамики, плотности костной ткани. У недоношенных детей улучшение функции нервной системы при использовании ДПНЖК зарегистрировано во многих исследованиях. Так, преимущества использования смеси, обогащенной DHA и ARA, недоношенными детьми, родившимися на сроке более 32 недель, в отношении моторного и психического развития к 6 месяцам и 1 году продемонстрированы в работе P.C. Fang и соавт. (2005) [25]. Включение в диету недоношенных детей γ-линоленовой кислоты (как предшественницы ARA) и DHA приводило к улучшению по сравнению с необогащенной смесью индекса умственного развития у мальчиков в отсутствие эффекта в группе в целом. Во всей группе, получавшей исследуемую диету, выявлено увеличение скорости нарастания массы и длины тела от момента рождения до 9-го месяца жизни с более выраженным эффектом также у мальчиков [26]. Мета-анализ, проведенный в 2000 г. на основании 9 имевшихся к тому времени исследований, показал преимущества обогащения диеты недоношенных детей ДПНЖК в отношении развития зрительной функции к 2-му и 4-му месяцам жизни [26]. Применение смесей, содержащих DHA или ARA, у недоношенных детей ассоциировалось с отсутствием изменений зрительной функции в постконцептуальном возрасте 48 и 57 [27]. В этом исследовании также отмечен положительный эффект включения в питание DHA и ARA в отношении физического развития недоношенных: достигалась скорость роста, характерная для доношенных детей в том же постконцептуальном возрасте.

Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что, несмотря на недостаточный уровень доказательности, объясняемый отчасти ограниченностью использованных методик, включение DHA и ARA в смеси для искусственного вскармливания может дать определенные преимущества в отношении иммунной функции, психомоторного и физического развития. Более выраженные положительные эффекты наблюдаются у детей с высоким риском нарушений тестируемых функций. Ни в одном исследовании не отмечено каких-либо побочных эффектов от включения данных компонентов в питание новорожденных.

В последние годы внимание ученых также привлечено к лютеину каротиноиду, содержащемуся в грудном молоке в количестве около 21 мкг/л. Выяснено, что у детей, получающих грудное молоко, концентрация лютеина в сыворотке в 6 раз выше, чем у получающих смесь без данного компонента [29]. Чтобы достичь аналогичных концентраций в сыворотке крови, дети должны с искусственной смесью получать лютеина в 4 раза больше. Исследование эффективности смеси, обогащенной лютеином в количестве 200 мкг/л, сравниваемой со смесью без лютеина, но аналогичной по другим компонентам, у доношенных детей не выявило различий в их физическом развитии [30]. Возможные эффекты применения лютеина у недоношенных еще требуют изучения.

Практика вскармливания стабильно прибавляющих в массе недоношенных и маловесных детей

Приведенные выше данные говорят о том, что недоношенные дети, достигнувшие постконцептуального возраста 37–40 недель (т. е. имеющие такой же возраст от зачатия, как и доношенные дети), не соответствуют параметрам физического и психомоторного развития своим доношенным сверстникам. Поэтому их питание не может полностью соответствовать обычному питанию доношенных детей. Такие дети нуждаются в большем количестве калорий, белка, обогащении питания рядом витаминов, иммунонутриентов, минеральных веществ на протяжении достаточно длительного времени. При этом содержание белка в их рационе должно быть ниже, чем в продуктах для глубоконедоношенных детей, но выше, чем в грудном молоке.

На исключительно грудном вскармливании масса детей к 6 неделям скорригированного возраста на 500 г меньше, длина тела на 1,6 см меньше, чем при вскармливании обогащенной смесью; разница сохраняется с 6 недель до 9 месяцев [20–23]. Поэтому недоношенным детям, находящимся на естественном вскармливании, рекомендуется обогащение (фортификация) грудного молока.

При искусственном вскармливании необходим особый подход к подбору питания. Было показано, что более пролонгированное использование смеси для недоношенных детей по сравнению со стандартной адаптированной смесью для доношенных детей улучшает показатели физического развития. Вскармливание смесью для недоношенных после выписки (до скоригированного возраста 12 месяцев) по сравнению со смесью для доношенных ведет к увеличению массы тела в возрасте 1 и 2 месяцев, увеличению роста к 3 месяцам. У детей, родившихся с массой тела менее 1250 г, вскармливание смесью для недоношенных сопровождается лучшим эффектом в отношении увеличения длины тела к 6 месяцам, окружности головы – к 1, 3, 6 и 12 месяцам [31].

Однако для недоношенных детей, по всей видимости, важно решить не только проблему калорийности и содержания макронутриентов. Длительное (до года) вскармливание смесью, обогащенной калориями, белком, кальцием, фосфором, не имело преимуществ перед стандартной смесью для доношенных в отношении веса, роста и плотности костной ткани у детей, родившихся на 24–34-й неделе [32].

Суммируя имевшиеся к 2006 г. данные, комитет по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Commite on Nutrition – ESPGAN) разработал рекомендации, согласно которым:

1. Детям, родившимся недоношенными, необходим тщательный мониторинг показателей физического развития, включая рост, окружность головы, композицию тела; 2. При искусственном вскармливании рекомендуется стандартная смесь, обогащенная ДПНЖК; 3. Дети, выписанные со сниженными показателями массы тела и роста для данного постконцептуального возраста, должны получать обогащенное грудное молоко или специализированную смесь, обогащенную белком, минералами и микроэлементами как минимум до 40-й недели постконцептуального возраста, а возможно, и до 52-й недели [33].

На взгляд авторов, в России недостаточно уделяется внимания тщательному мониторингу физического развития недоношенных и, что не менее важно, корректной его оценке с использованием современных шкал физического развития. Очевидно, что к моменту перехода на исключительно энтеральное питание и в период подготовки к выписке дети нуждаются в дифференцированном назначении питания в зависимости от физического развития и в коррекции питания в случае снижения параметров физического развития. Дети, имеющие показатели массы и особенно длины тела ниже 25 центиля, нуждаются во вскармливании продуктами с высоким содержанием белка и калорий. Дети, по своему развитию соответствующие средним показателям для возраста, в период подготовки к выписке (по достижении массы тела 1800 г и более) уже не нуждаются в столь высоких уровнях потребления белка и калорий, как глубоконедоношенные дети, но в то же время все дети нуждаются в получении ряда регуляторных нутриентов, таких как ДПНЖК, нуклеотиды, лютеин, факторы роста и др.

Поэтому как позитивную тенденцию нужно оценить регистрацию в России специализированных продуктов питания, предназначенных для вскармливания недоношенных и маловесных детей в промежуточный период между окончанием интенсивной нутритивной поддержки (обычно при достижении массы тела 1800 г и более) и приближением к показателям развития, соответствующих доношенным детям. Это т. н. последующие смеси. Таким продуктом является, в частности, смесь Similac Neosure (Abbott Nutrition), обеспечивающая потребление белка ребенком на уровне 3 г/кг при усвоении объема питания 160 мл/кг и 3,2 г/кг при усвоении объема питания 180 мл/кг в сутки. Смесь содержит ARA и DHA в количестве 0,1 и 0,4 % (16 и 6 мг в 100 мл) соответственно от общего содержания жирных кислот. В состав смеси введены факторы роста, нуклеотиды. Особенностью продукта является высокое содержание лютеина. Смесь может быть использована уже детьми с массой тела 1800 г при условии соответствия параметров их физического развития 25-центильному и более коридору для данного постконцептуального возраста. Начинать применение продукта целесообразно в стационаре для обеспечения тщательного контроля над физическим и психомоторным развитием. После выписки смесь может быть рекомендована для вскармливания как минимум до 40 недель детям, не отстающим в физическом развитии, а детям с постнатальной задержкой физического развития – и до 56 недель. Целесообразность более длительного применения таких продуктов изучается.

Литература

1. Waterland RA, Michels KB Epigenetic epidemiology of the developmental origins hypothesis. Annu Rev Nutr 2007;27:363–88. 2. Labayen I, Moreno LA, Ruiz JR, et al. Avena Study Group Small birth weight and later body composition and fat distribution in adolescents: the Avena study Obesity (Silver Spring) 2008;16(7):1680–86. 3. Ruiz JR, Labayen I, Ortega FB. Birth weight and blood lipid levels in Spanish adolescents: Influence of selected APOE, APOC3 and PPARgamma2 gene polymorphisms. 4. Yajnik CN, Fall CH, Coyaji KJ. Neonatal anthropometry: the thin-fat Indian baby. The pune marternal nutrition Study. Int J Obes Rel Metab Disord 2003;27:173–80. 5. Joglekar CV, Fall CH, Deshpande VU, et al. Newborn size, infant and childhood growth, and body composition and cardiovascular disease risk factors at the age of 6 years. The pune maternal Nutrition Study Int J Obes (Lond) 2007;31(10):1534–44. 6. Harder T, Rodekamp E, Schellong K, et al. Birth weight and subsequent risk of type 2 diabetes: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2007;165(8):849–57. 7. Barker DJ, Osmond C, Simmonds SJ, et al. The relation of small head circumference and thinness at birth to death from cardiovascular disease in adult life. Br Med J 1993;306:422–26. 8. Huxley R, Neil A, Collins R. Unravelling the fetal origins hypothesis: is there really an inverse association between birthweight and subsequent blood pressure. Lancet 2002; 360:659–65. 9. Raikkonen K, Pesonen AK, Heinonen K, et al. Depression in young adults with very low birth weight: the Helsinki study of very low-birth-weight adults. Arch Gen Psychiatry 2008;65(3):290–96. 10. Cauderay M, Schutz Y, Micheli JL, et al. Energy-nitrogen balances and protein turnover in small and appropriate for gestational age low birthweight infants. Eur J Clin Nutr 1988;42(2):125–36. 11. Embleton NE, Pang N, Cooke RJ Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001;107(2):270–73. 12. Bruin NC, Degenhart HJ, Gal S, et al. Energy utilization and growth in breast-fed and formulafed infants measured prospectively during the first year of life. Am J Clin Nutr 1998; 67(5):885–96. 13. Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, et al. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants. Pediatrics 2009;124(2):649–55. 14. Дорофеева А.Б., Глупанова Е.В., Гетия Е.Г. и др. Физическое развитие недоношенных новорожденных в условиях стационара. Материалы IX Российского конгресса “Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии” 19–22.10.2010. С. 217–18. 15. Westerberg AC, Henriksen C, Ellingvag A, et al. First year growth among very low birth weight infants. Acta Paediatr 2010;99(4):556–62. 16. Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al. Firstweek protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009;123(5):1337–43. 17. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Preterm infants fed fortified human milk receive less protein than they need. J Perinatol 2009;29(7):489–99. 18. Cooke RJ, Griffin I. Altered body composition in preterm infants at hospital discharge. Acta Paediatr 2009;98(8):1269–73. 19. Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months. Lancet 1990;335(8704):1477–81. 20. Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992;339(8788):261–64. 21. Lucas A, Morley R, Cole TJ. A randomized multicentre study of human milk versus formula and later development in preterm infants. Arch Dis Child 1994;70:141–46. 22. Morley R, Lucas A. Randomized diet in the neonatal period and growth performance until 7.5–8 y of age in preterm children. Am J Clin Nut 1998;3:822–28. 23. Bier BJA, Oliver T, Ferguson AE, et al. Human milk improves cognitive and motor development of premature infants during infancy. J Hum Lact 2002;18:361–67. 24. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breastfeeding and cognitive development: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525–35. 25. Fang PC, Kuo HK, Huang CB, et al. The effect of supplementation of docosahexaenoic acid and arachidonic acid on visual acuity and neurodevelopment in larger preterm infants. Chang Gung Med J 2005;28(10):708–15. 26. Fewtrell MS, Abbott RA, Kennedy K, et al. Randomized, double-blind trial of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation with fish oil and borage oil in preterm infants. J Pediatr 2004;144(4):471–79. 27. SanGiovanni JP, Parra-Cabrera S, Colditz GA, et al. Meta-analysis of dietary essential fatty acids and long-chain polyunsaturated fatty acids as they relate to visual resolution acuity in healthy preterm infants. Pediatrics 2000; 105:1292–98. 28. Innis SM, Adamkin DH, Hall RT, et al. Docosahexaenoic acid and arachidonic acid enhance growth with no adverse effects in preterm infants fed formula. J Pediatr 2002;140(5):547–54. 29. Bettler J, Zimmer JP, Neuringer M, et al. Serum lutein concentrations in healthy term infants fed human milk or infant formula with lutein. Eur J Nutr 2010;49(1):45–51. 30. Capeding R, Gepanayao CP, Calimon N. Luteinfortified infant formula fed to healthy term infants: evaluation of growth effects and safety Nutr J 2010;9:22. 31. Carver JD, Wu PYK, Hall TR. Growth of Preterm Infants Fed Nutrient-Enriched or Term Formula After Hospital Discharge. Pediatrics 2001;107;683–89. 32. Koo WW, Hockman EM. Posthospital discharge feeding for preterm infants: effects of standard compared with enriched milk formula on growth, bone mass, and body composition. Am J Clin Nutr 2006;84(6):1357–64. 33. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, et al. Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Commite on Nutrition. Infants after hospital Discharge J Ped Gastr Nutr 2006;42:596–603.

Об авторах / Для корреспонденции

Чубарова Антонина Игоревна – доктор медицинских наук, педиатр, неонатолог, профессор кафедры госпитальной педиатрии педиатрического факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Тел., e-mail; Мухина Юлия Григорьевна – доктор медицинских наук, профессор, педиатр, гастроэнтеролог, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии педиатрического факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Тел.; Дорофеева Анна Борисовна – педиатр, аспирант кафедры госпитальной педиатрии педиатрического факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Тел.

Похожие статьи

• Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей: алгоритмы лечения
• Значимость полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии акне
• Нутритивная недостаточность, ее причины и пути коррекции у детей с опухолями ЦНС на этапе активной терапии и после ее окончания
• Клинический опыт применения препарата витрум кардио омега-3 в коррекции метаболических нарушений у женщин с ранней менопаузой
• Современные подходы к организации питания беременных и кормящих женщин в условиях Крайнего Севера