Особенности туберкулеза у подростков: симптомы и первые признаки в 7–13, а также в 14, 15, 16 и 17 лет

Редактор

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Туберкулез у детей младшего школьного возраста и подростков зачастую имеет размытую клиническую картину, которая не всегда соответствует степени тяжести болезни. В обществе до сих пор сохраняется стереотипное представление, что туберкулез легких – это заболевание с постоянным надсадным кашлем и обильным кровохарканьем.

К сожалению, по этой причине неспецифические симптомы интоксикации у ребенка часто расцениваются родителями как переутомление из-за учебы или повседневных дел. Тем временем болезнь продолжает прогрессировать и приводит к тяжелым осложнениям.

Призываем вас не заниматься самолечением и обращаться к врачу своевременно! Пожалуйста, не используйте описанные схемы лечения без консультации с врачом – это опасно для здоровья!

Статистика

У школьников и детей старшей возрастной группы преобладают легочные формы заболевания (92%). При этом наблюдается следующая закономерность: чем младше ребенок, тем чаще встречается первичный легочный туберкулез. У подростков в возрасте 14-17 лет в 80% случаев диагностируются вторичные формы.

Внелегочный туберкулез встречается у 15% школьников и подростков и в основном представлен поражением периферических лимфатических узлов (ПЛУ). Реже наблюдается поражение мочеполовой и костно-суставной системы. В 1 % случаев возникает туберкулезный менингит, но только у детей с ослабленной иммунной системой в сочетании с массивным инфицированием микобактериями.

Туберкулез у детей и подростков в России

Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции [1].

Проведенный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: государственные формы РФ № 8 и № 33, население — формы № 1 и № 4) в период с 1992 по 2001 гг. в целом по Российской Федерации показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95-процентного доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость туберкулезом в России снизилась до 15,3 на 100 тыс. населения, а затем снова стабилизировалась на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. За последние два года было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0–14 лет). Доля детей младше 14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8 гос. статистики РФ) снизилась от 3,8% (1999 г.) до 2,7% в 2009 г. и до 3,2% в 2011 г. Заболеваемость детей в возрасте 15–17 лет регистрируется более достоверно, чем детей младше 14 лет, поскольку у первых преобладают выраженные формы туберкулеза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением. Значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе. У подростков, в отличие от детей в возрасте 0–14 лет, рост заболеваемости наблюдался до 2005 г. В период 2002–2005 гг. показатель заболеваемости подростков вырос с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. населения, незначительно меняясь в пределах 95-процентных доверительных интервалов, и в 2011 г. заболеваемость подростков туберкулезом составила 30,9 на 100 тыс. населения. При анализе заболеваемости детей туберкулезом по федеральным округам отмечено, что на востоке страны, в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах значение данного показателя почти вдвое выше, чем на Урале, в центральных, южных и западных субъектах Российской Федерации. Эти сведения еще раз подтверждают факт существенно более тревожной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на востоке России, чем в других ее регионах [2].

Существенные различия в значениях показателя в субъектах РФ часто не могут быть объяснены течением эпидемического процесса и не связаны с социально-экономическими и климатогеографическими особенностями регионов, а определяются организационно-методическими характеристиками системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, проводимых среди детско-подросткового населения, что подтверждается изучением структуры впервые выявленного туберкулеза.

Клинические формы заболевания у детей характеризуются преобладанием туберкулеза органов дыхания в виде поражения внутригрудных лимфатических узлов без распространения на легочную ткань. У детей младше 7 лет туберкулез органов дыхания протекает с поражением легочной ткани лишь в 9,2% случаев, у детей 7–14 лет — в 29,1%, а у подростков — уже в 86,5%. Доля бактериовыделителей у детей в возрасте 0–14 лет составляет только 5% (174 чел.). Однако, учитывая преимущественное поражение у детей внутригрудных лимфатических узлов, бактериовыделение не может быть основным критерием распространенности процесса. Несмотря на то, что число детей и подростков с бактериовыделением невелико (на учете в региональных диспансерах на конец 2011 г. состояло 173 ребенка и 358 подростков), доля больных, выделяющих бактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), среди них высока — 22,5% и 20,4% соответственно. У детей младше 14 лет преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (64–90%), течение процесса часто соответствует туберкулезу с МЛУ, бактериовыделение не характерно. Данный факт свидетельствует о появлении новой проблемы при туберкулезе у детей, требующей пересмотра подходов к лечению детей, даже при малых формах заболевания с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Доля внелегочного туберкулеза на этом фоне, как ни парадоксально, в течение последних пятнадцати лет демонстрирует тенденцию к уменьшению, больные выявляются в основном «по обращаемости», что подтверждает недостаточность работы органов здравоохранения по диагностике этого заболевания. Так, число детей с урологическим туберкулезом из года в год уменьшается — с 133 больных в 1997 г. до 36 чел. в 2011 г. Не диагностированный в детском возрасте мочеполовой туберкулез почти никогда спонтанно не обрывается и характеризуется тенденцией к прогрессированию с формированием в зрелом возрасте деструктивных процессов, нередко приводящих к потере функции органа и необходимости органоудаляющих операций. Этим можно объяснить резкое увеличение в РФ числа больных деструктивными формами туберкулеза почек и туберкулеза гениталий в возрасте 18–35 лет. В 2011 г. из 1138 впервые выявленных больных туберкулезом всех возрастов мочеполовой туберкулез диагностирован у 419 человек.

Такая же тенденция к снижению выявляемости заболевания наблюдается у детей с поражениями периферических лимфатических узлов — с 168 больных в 1997 г. до 68 чел. в 2011 г., что свидетельствует о снижении количества профилактических осмотров детей из групп риска по заболеванию данной локализации.

На этом фоне продолжает увеличиваться число детей с костно-суставным туберкулезом — 127 детей в 2011 г. против 98 чел. в 1997 г. В целом в 2011 г. среди детей младше 14 лет, больных внелегочным туберкулезом, преобладает костно-суставной туберкулез (40,2%). Данная форма туберкулеза в 80% случаев отмечена в возрасте до года, что можно объяснить БЦЖ-этиологией (БЦЖ — бацилла Кальметта–Герена (Bacillus Calmette–Guerin, BCG; Mycobacterium bovis BCG) процесса (поствакцинальные БЦЖ-оститы, не подтвержденные бактериологически и не идентифицированные БЦЖ штаммы Mycobacterium tuberculosis (МБТ)).

Отсутствие роста тяжелых генерализованных форм туберкулеза и туберкулезного менингита у малышей, признанного индикатора эффективности вакцинации, показывает высокое качество профилактических мероприятий в данной возрастной группе. Согласно статистическим показателям, после снижения случаев туберкулезного менингита в 2005–2006 гг., последние четыре года частота данной патологии сохраняется примерно на одном и том же уровне (в 1997 г. — 38 случаев, в 2005 г. — 27 случаев, в 2006–2010 гг. — 20–23 случая).

Смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения (13 случаев по РФ в 2011 г.).

Таким образом, структура и локализация туберкулеза у детей существенно отличаются в разных возрастных группах, при этом структура впервые выявленного туберкулеза отражает работу органов здравоохранения в регионах по профилактике и раннему выявлению заболевания. Все вышеизложенное обосновывает необходимость поиска новых подходов в работе фтизиатров в данном направлении.

В Российской Федерации в течение многих десятилетий проводится большая планомерная работа по преду­преждению туберкулеза у детей. Разработана и применяется целая система противотуберкулезных мероприятий. Оказание противотуберкулезной помощи детям и подросткам имеет главным образом профилактическое направление — предупреждение заражения туберкулезом, своевременное выявление впервые инфицированных, диспансерное наблюдение детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом и больных туберкулезом с целью предупреждения развития болезни. Изучение влияния факторов риска на общий показатель заболеваемости детей туберкулезом позволило нам выявить определенные закономерности, которые вызывают особую тревогу.

В целом в противотуберкулезных учреждениях на конец 2011 г. наблюдалось 630 496 детей и подростков из всех групп риска по заболеванию туберкулезом (IV и VI группы диспансерного учета (ГДУ)), или 24 ребенка младше 17 лет среди каждой тысячи детей данного возраста (2,4% населения данного возраста). Несмотря на большие материальные затраты государства на работу с данной группой населения, заболело туберкулезом 1315 детей и подростков, что составило 211,5 чел. на 100 тыс. среднегодовой численности контингентов рассматриваемых ГДУ. За последние годы в России сохраняется высокая заболеваемость детей из туберкулезных очагов, которая достигла 546,2 случая к 2011 г. (1/10 от всех заболевших детей). Показатель заболеваемости детей из контактов с бактериовыделителями в 2011 г. превысил заболеваемость в этих возрастных группах в целом по Российской Федерации в 30 раз, подростков — в 25 раз. Высокая заболеваемость детей и подростков из туберкулезных очагов должна настораживать фтизиатров и требовать пересмотра подходов к методике проведения профилактических мероприятий в этой группе лиц.

Первичное инфицирование детей микобактериями туберкулеза отражается в численности VIA ГДУ. Ежегодная доля выявления таких детей составляет чуть более 1% населения в возрасте 0–17 лет (1,2% в 2011 г.). Важной причиной развития туберкулеза в данной группе диспансерного учета служит неэффективная химиопрофилактика. Как правило, химиопрофилактика проводится одним противотуберкулезным препаратом амбулаторно и в короткие сроки, что оказывается недостаточным для предотвращения развития туберкулезного процесса — наступает лишь отграничение специфического воспаления с формированием мелких кальцинатов.

Особенность детского организма заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину на 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) или другой патологии. По этой причине о качестве диагностической работы среди детско-подросткового населения в Российской Федерации можно судить на основе сведений о доле детей в возрасте 0–17 лет, взятых на учет в IIIA ГДУ по отношению ко всем впервые выявленным детям и подросткам. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями. Только в 2011 г. выявлено 1355 детей с туберкулезом в фазе обратного развития, при этом доля взятых на учет в IIIА ГДУ по отношению к впервые выявленным детям последние два года изменяется в пределах 23–25%. Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в РФ увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что может быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем у таких пациентов возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте), требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Острой проблемой в стране является ВИЧ-инфекция. К сожалению, в современных условиях мы не можем защитить ребенка как от инфицирования ВИЧ, так и от последующего заболевания туберкулезом. Если еще 10 лет назад данная сочетанная патология встречалась в единичных случаях, то в настоящее время она диагностируется значительно чаще: только в 2011 г. выявлен 101 ребенок.

Из изложенного следует, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой в РФ. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Основным методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

По данным Роспотребнадзора охват иммунизацией БЦЖ новорожденных детей в Российской Федерации в 2010 г. составил 93%, всего вакцинировано 1 625 791 детей в возрасте 1 года. Наиболее низкий охват вакцинацией БЦЖ отмечался в Москве (77%), Санкт-Петербурге (80%) и Республике Ингушетия (82%). Первой ревакцинацией было охвачено только 18% детей в возрасте 7 лет, а второй ревакцинацией — 8%. Представленные данные показывают, что иммунизация детей вакциной БЦЖ в целом по Российской Федерации проводится удовлетворительно. Достаточный охват вакцинацией новорожденных позволяет защитить детей от тяжелых генерализованных форм заболевания и смертности малышей от туберкулеза. Крайне низкий охват ревакцинациями БЦЖ обоснован высоким уровнем инфицированности МБТ и необходимостью усиления работы по выявлению наиболее угрожаемой группы населения и проведения в этой группе качественных профилактических мероприятий, позволяющих защитить от развития локального туберкулезного процесса. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ — риск возникновения поствакцинных осложнений. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, как любая живая вакцина, могут вызывать туберкулезный процесс как в месте введения вакцины, так и в виде генерализованных форм заболевания. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и должны наблюдаться у фтизиатра. Дети с развившимися поствакцинными осложнениями с 2005 г. наблюдаются в V ГДУ. В 2011 г. было впервые взято на учет 607 детей с осложненным течением вакцинации БЦЖ, из них в возрасте 0–14 лет — 589, а в возрасте 15–17 лет — 15 чел. Тяжелые осложнения вакцинации БЦЖ (генерализованная и диссеминированная БЦЖ-инфекция, требующая лечения в условиях стационара) имели место у 159 детей и, как правило, связаны с нарушениями в иммунной системе организма ребенка.

Таким образом, проблема осложнений при вакцинопрофилактике туберкулеза остается актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения, но это не является поводом для пересмотра политики в области первичной вакцинации БЦЖ.

В последние десятилетия туберкулинодиагностика является основным методом массового скринингового обследования детей и подростков на туберкулез для выявления специфической сенсибилизации организма. В целом по Российской Федерации на 2011 г. методом туберкулинодиагностики было обследовано около 91,2% детей в возрасте 0–14 лет. В среднем по России эффективность туберкулинодиагностики как метода выявления туберкулеза у детей в возрасте 0–14 лет составила 0,1 выявленных больных туберкулезом на 1 тыс. обследованных детей. Несмотря на достаточно хороший охват детского населения с помощью туберкулинодиагностики выявляется чуть меньше половины (48,1%) детей младше 17 лет. Ежегодно в стране на учет в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) по VI группе берется до полумиллиона детей, которые получают профилактическое лечение. Однако, несмотря на затраченные государственные ресурсы, показатель заболеваемости в данной когорте превышает общую заболеваемость детей в 5 раз (в 2011 г. заболеваемость детей в VI группе учета ПТД составила 240 на 100 тыс. соответствующей группы). Столь низкая эффективность метода туберкулинодиагностики требует разработки показаний для дифференцированного его использования при профилактических осмотрах либо поиска новых путей для выявления больных туберкулезом детей.

В России наиболее перспективным для проведения скрининговых обследований населения на туберкулез является инновационный метод диагностики — внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест®, который прост в постановке и не требует дополнительных затрат на дорогостоящее лабораторное оборудование. Проведенные научные и клинические исследования показали, что метод Диаскинтест позволяет объективно и с высокой точностью выявлять лиц с высоким риском заболевания туберкулезом. Этот факт подтверждается официальными статистическими показателями РФ. По итогам внедрения приказа МЗ РФ № 855 «Рекомендации о применении аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении» в 2010 г. в 37 регионах РФ, а в 2011 г. во всех регионах страны Диаскинтест стал использоваться при диагностике туберкулеза в условиях противотуберкулезной службы. Согласно официальной государственной статистике получены первые предварительные результаты. Так, к 2012 г. на фоне незначительного роста заболеваемости детей туберкулезом в стране отмечено увеличение доли малых форм туберкулеза и числа детей, выявленных с остаточными посттуберкулезными изменениями. Заболеваемость детей из IIIА ГДУ всегда была очень высока. По данным отчетной формы № 33 за 2008 г. заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 0–17 лет из данной ГДУ превышала 1,5%, что составило 1573 чел. на 100 тыс. среднегодового размера III ГДУ. В 2011 г. показатель заболеваемости детей из этой группы диспансерного наблюдения для возраста 0–17 лет снизился практически до нуля, было выявлено только три случая заболевания туберкулезом. Полученные результаты дают основание необходимости дальнейшего внедрения Диаскинтеста в РФ как скринингового метода обследования на туберкулез, что позволит сократить ненужные расходы на дообследование населения, значительно повысить качество диагностики туберкулезной инфекции и улучшить ситуацию по заболеваемости туберкулезом в целом [3–6].

Заключение

Проведенный анализ эпидемической ситуации в стране показал, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой. Туберкулез у детей в XXI веке отличается от подобных проблем в предыдущие годы и требует пересмотра общепринятых мероприятий как в общей педиатрической службе, так и у фтизиатров. Учитывая существующие приоритеты в работе с детским населением, важен дифференцированный подход в работе фтизиопедиатрической и общей лечебной служб в вопросах профилактики и раннего выявления заболевания.

Сегодня закладывается здоровье нации, связанное с туберкулезом, на несколько поколений вперед. Поэтому предупреждение заражения туберкулезом детей и подростков является одной из важнейших задач здравоохранения и государства. В этой связи необходимо разработать соответствующие проекты, направленные на предупреждение заражения туберкулезом и на улучшение диспансерного наблюдения детей и подростков.

Приоритетом должна стать вакцинопрофилактика у неинфицированных МБТ в раннем возрасте и своевременное раннее выявление туберкулезного процесса с использованием инновационного диагностического метода Диаскинтест, а также полноценное профилактическое лечение детей при подтверждении активной туберкулезной инфекции.

Для совершенствования профилактических мероприятий важной задачей специалистов по детскому туберкулезу является защита ребенка от больных заразными формами туберкулеза, поэтому необходимо изменить систему изоляции больного на период лечения и улучшение системы профилактического лечения ребенка из групп риска в условиях санаторно-оздоровительных учреждений.

Литература

1. Аксенова В. А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туб. 2002. № 1. С. 6–9.
2. Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. 2011. С. 223.
3. Arend S. A., Franken W. P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Plhase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. 2008. V. 88. P. 249–261.
4. Brosch, R., Gordon S. V., Billault A., Gamier T., Eiglmeier K., Soravito C., Barrel B. G., Cole S. T. Use of Mycobacterium tuberculosis H37 Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics // Infect. Immun. 1998. V. 66. Р. 2221–2229.
5. Harboe M., Oettinger T., Wiker H. G., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG // Infect. Immun. 1996. V. 64. Р. 16–22.
6. Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane // Chest. 2007. V. 131. P. 1424–1434.

В. А. Аксенова, доктор медицинских наук, профессор Т. А. Севастьянова, кандидат медицинских наук

НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки

Легочный туберкулез

В 7-13 лет

У детей до 14 лет в структуре заболеваемости преобладает первичный легочный туберкулез. Выделяют три вида первичного туберкулеза, имеющих во многом сходную клиническую картину:

1. Туберкулезная интоксикация. В этом случае отсутствуют специфические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах. На первый план в клинической картине выходят симптомы эндогенной интоксикации и астенический синдром: похудание, слабость, апатия, немотивированная утомляемость, сонливость или бессонница, температура до 38°C. У детей с достаточной иммунной реактивностью интоксикационный синдром бывает ярко выражен и сочетается с увеличением лимфоузлов.
2. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК). Клиническая картина этой формы скудная, но при массивном инфицировании микобактериями симптомы становятся выраженными. Основными признаками ПТК являются два синдрома: интоксикационный и бронхолегочно-плевральный. Интоксикационный синдром проявляется непостоянной лихорадкой и функциональными нарушениями деятельности нервной системы (раздражительность, частые перемены настроения, быстрая утомляемость при умственных нагрузках, снижение концентрации и объема внимания). Бронхолегочно-плевральный синдром характеризуется появлением упорного сухого кашля, реже со скудной мокротой. Иногда наблюдается одышка и боли в грудной клетке на стороне туберкулезного поражения (только при вовлечении в процесс плевры).
3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ). Эта форма считается самой частой разновидностью заболевания у детей всех возрастных групп. Она характеризуется изолированным поражением бронхопульмональных лимфатических узлов без вовлечения в инфекционный процесс легочной ткани. При поражении не более двух лимфоузлов симптомы полностью отсутствуют. При вовлечении в патологический процесс 3-х и более лимфатических узлов постепенно нарастают симптомы интоксикации. В редких случаях появляется сухой коклюшеподобный кашель. Если увеличенные узлы сдавливают трахею или главные бронхи, то у ребенка появляется шумное свистящее дыхание и одышка.

О тяжелом течении легочного туберкулеза свидетельствует степень выраженности интоксикационного синдрома. Чем массивнее было инфицирование микобактериями, тем сильнее страдает общее самочувствие ребенка.

Разница между первичным и вторичным туберкулезом.

В 14-17 лет

Отличительной особенностью болезни у подростков является увеличение заболеваемости вторичными формами и снижение встречаемости первичных форм. Симптомы первичного туберкулеза легких у подростков напоминают клиническую картину такового у детей более младшего возраста. Единственное отличие – интоксикационный синдром выражен слабее.

В большинстве случаев вторичная форма легочного туберкулеза у подростков представлена двумя видами: очаговым или инфильтративным. На долю других форм (казеозная пневмония, милиарный туберкулез и другие виды гематогенной диссеминации) приходится до 10%.

У детей старшей возрастной группы (15-16 лет и старше) симптоматика поражения легких во многом приобретает схожие черты с клинической картиной у взрослых людей. В этом возрасте особенно характерно поражение легочной ткани в виде инфильтративных форм с массивным выделением микобактерий в окружающую среду. При этом у детей имеется высокая наклонность к распаду легочной ткани и формированию очагов некроза, быстро увеличивающихся в размерах без адекватной фармакотерапии.

У подростков часто имеется несоответствие между степенью тяжести туберкулеза и его клиническими проявлениями: долгое время общее состояние может оставаться удовлетворительным.

Очаговый туберкулез обычно развивается через 2-4 года после первичного инфицирования. Он характеризуется возникновением локальной казеозной бронхопневмонии (очаг Абрикосова). В дальнейшем возможно распространение инфекции по лимфатическим сосудам с формированием дополнительных очагов. Вокруг очагов нарастает воспалительная реакция, затем формируется плотная фиброзная капсула, и заболевание переходит в хроническую форму с волнообразным течением. На ранних стадиях специфические признаки обычно отсутствуют. При прогрессировании заболевания появляются следующие симптомы:

• усиленное потоотделение (преимущественно в ночное время суток);
• субфебрильная температура во второй половине дня;
• слабость, вялость, апатия;
• плохой аппетит и потеря массы тела;
• бессонница или прерывистый сон;
• слабый кашель со скудным количеством мокроты (в 2% случаев встречается кровохарканье).

Инфильтративный туберкулез чаще всего является следствием прогрессирования очаговой формы и характеризуется распространенным поражением легочной ткани. При небольшом участке поражения симптомы схожи с проявлениями очагового туберкулеза. В случае поражения нескольких сегментов заболевание начинается подостро и имеет яркие первые симптомы:

• выраженная интоксикация организма – температура может достигать 38 градусов и более, резкая слабость и полная непереносимость физических или умственных нагрузок;
• кашель с мокротой или кровохарканье;
• боли в грудной клетке при дыхании (признак поражения плевры).

У подростков с легочным туберкулезом в клинической картине преобладают неспецифические симптомы: небольшой подъем температуры тела, повышенная потливость, быстрая утомляемость и плохой аппетит.

Что надо знать о детском туберкулезе

Автор:

Резник Ирина

7 минут

5275

Где дети встречаются с туберкулезом, кто в группе риска, чем проба Манту отличается от Диаскинтеста, и почему так опасен отказ от прививки и скрининга, рассказала главный детский фтизиатр Минздрава РФ, зав. лабораторией туберкулеза у детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Валентина Аксенова.

Почему дети заболевают туберкулезом, и где происходит встреча с инфекцией

Заразиться туберкулезом можно где угодно – в транспорте, в супермаркетах, в любых закрытых пространствах с большой скученностью людей. Для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком, а инфекция просто витает в воздухе. Но это еще не значит, что подхвативший инфекцию здоровый ребенок с нормальной иммунной системой обязательно заболеет – в 9 случаях из 10 срабатывает иммунитет. Инфицированный ребенок может благополучно прожить без туберкулеза всю жизнь. Однако, при определенных условиях, которые уменьшают сопротивляемость организма, палочка Коха из так называемой «спящей микобактерии» становятся активной, вирулентной, и уже вызывает болезнь. Таким образом развивается вторичный туберкулез.

Первичным туберкулезом часто заболевают дети, оказавшиеся в очаге инфекции, когда микобактерии активно выделяет кто-то из его близкого окружения – родственники, педагоги. Особенно опасно, если это лекарственно устойчивая бактерия, потому, что ребенок сразу инфицируются именно лекарственно устойчивой палочкой. Поэтому следует принять все меры, чтобы ребенок меньше инфицировался, а если инфицировался, то не заболел.

Кто в группе риска

Если у взрослых в развитии туберкулеза значительную роль играют социальные и поведенческие факторы, то для детей более актуальны медицинские. Так, больные сахарным диабетом, по данным ВОЗ, заболевают туберкулезом в 4-5 раз чаще. Вероятность заболеть повышается у детей с хроническими заболеваниям легких, желудочно-кишечного тракта, а также у больных, которые получают гормональную терапию или лекарственные препараты, подавляющие иммунитет. Так, в Клинических рекомендациях по лечению ревматоидного артрита у детей, есть раздел, касающийся профилактики туберкулеза у детей, получающих иммуносупрессивную терапию (например, генно-инженерные препараты). Иммунодиагностика таким детям должна проводиться не реже двух раз в год. В группу повышенного риска входят дети с ВИЧ-инфекцией, у которых нет иммунной защиты – вероятность развития туберкулеза при ВИЧ-инфекции увеличивается в 30-40 раз.

Какие формы туберкулеза встречаются у детей

Латентная форма

В большинстве случаев это латентная форма, активная форма в этом возрасте встречается в 5-6% случаев. Латентная форма туберкулеза может скрывать признаки заболевания длительное время.Несмотря на то, что ребенок с такой формой болезни практически ее не ощущает и не заразен для окружающих, инфекция медленно разрушает его организм, а болезнь переходит в хроническую стадию.

Активная форма

Специфика детского туберкулеза стоит в том, что в большинстве случаев дети не являются бактериовыделителями, поскольку поражаются внутригрудные лимфатические узлы, находящиеся внутри организма, а не легкие. От генерализованных форм детей защищает прививка БЦЖ.

Петрификат

Иногда детский организм самостоятельно справляется с болезнью, и ее локальная форма не выливается в большое заболевание. Следы перенесенного туберкулеза в виде кальцинатов в легочной ткани врачи уже видят на снимках постфактум. Но это все равно не полное излечение – в легком у ребенка формируется так называемый петрификат – очаг, который представляет собой спящую микобактерию, покрытую известковой оболочкой. И как только в организме происходят какие-то изменения, и падает иммунитет, инфекция активизируется. Особенно опасно это для подростков, у которых из-за гормональной перестройки туберкулез протекает очень стремительно.

Клинические проявления

Явные симптомы туберкулеза – кашель, кровохарканье – говорят о том, что это уже далеко зашедшая стадия,наступила деструкция и идет распад легочной ткани. А на начальном этапе болезнь проходит скрыто. Самые первые проявления совершенно не примечательны и характерны для многих заболеваний – это беспричинное похудание, отсутствие или снижение аппетита, слабость, недомогание.Иногда могут проявиться признаки, схожие с симптомами простуды. Насторожить родителей должен кашель, который, несмотря на лечение, продолжается дольше 2-3 недель. А также любые признаки интоксикации – повышение температуры, ночная потливость, затяжные катаральные явления. Если это состояние не проходит за 7-14 дней, стоит сделать Диаскинтест. Положительный результат пробы служит главным сигналом наличия заболевания.

Скрининг

Кожные пробы проводятся и для скринингового наблюдения, необходимого для того, чтобы вовремя выявить факт инфицированности. Регулярный скрининг – выявление живых (проснувшихся или недавно попавших в организм) микобактерий очень важен еще и потому, что у детей туберкулез долго протекает бессимптомно. И скрининг позволяет поймать тот момент, когда ребенок уже проконтактировал с микобактерией туберкулеза, и предпринять необходимые профилактические меры, а также отобрать детей для углубленной диагностики на выявление уже развившегося заболевания в его начальной стадии.

Самый старый скрининговый метод, долго остававшийся единственным – хорошо всем известная проба Манту. Сегодня появился еще один метод скринингового наблюдения с помощью кожных проб – Диаскинтест. Новая кожная проба более специфична, чем проба Манту, которая реагирует, как на саму туберкулезную инфекцию, так и на вакцину БЦЖ (поствакцинальная аллергия), а иногда и на другую инфекцию, присутствующую в организме. Проба Манту очень чувствительна, но дает много ложноположительных результатов. А вот Диаскинтест помогает выявить только саму активную размножающуюся вирулентную туберкулезную инфекцию. И в этом его ценность.

Почему не отменяют пробу Манту

На сегодняшний день в стране действует приказ Минздрава № 124н, согласно которому всем школьникам с 7 лет следует ежегодно проводить Диаскинтест. Но для детей до 7 лет остается проба Манту, которая необходима для принятия решения о ревакцинации. Дело в том, что после проведения новорожденному вакцинации БЦЖ в организме ребенка формируется поствакцинный иммунитет. Этот иммунитет постепенно угасает. Но пока он полностью не угас, ревакцинацию проводить ни в коем случае нельзя. Наличие этого иммунитета у ребенка можно определить только по пробе Манту (она будет положительной).

Диаскинтест же будет оставаться отрицательным у пациентов, которым делали вакцину БЦЖ, ведь он на нее, в отличие от Манту, не реагирует. Диаскинтест реагирует только тогда, если в организме есть именно инфекционные бактерии, способные вызвать заболевание, а не бактерии, содержащиеся в вакцине. То есть, по Диаскинтесту нельзя судить, нуждается ли ребенок в ревакцинации или нет.

Возможны три ситуации:

• Если и Диаскинтест, и проба Манту у ребенка в 6-7 лет отрицательные – значит в организме нет защиты от инфекции, и нет палочек Коха – то есть необходима ревакцинация.
• Если Диаскинтест отрицательный, а проба Манту положительная – то в организме ребенка есть защита от инфекции и дополнительно ревакцинацию проводить не надо.
• Если Диаскинтест положительный – то у ребенка состояние латентной туберкулезной инфекции, то есть в организме есть микобактерии туберкулеза, способные вызвать болезнь и высока вероятность развития заболевания. Ревакцинация противопоказана, необходимо дообследование, наблюдение фтизиатра, профилактического лечение после исключения активного заболевания.

Так как после 7-ми летнего возраста ревакцинация не проводится, то и делать пробу Манту после 7 лет нет необходимости.

Дифференциальная диагностика

Окончательный диагноз ставится не просто, и очень зависит от фазы заболевания. Но вначале проводится дифференциальная диагностика – для того, чтобы окончательно убедиться, что это туберкулез, а не что-либо другое. А также, чтобы не пропустить болезнь при отрицательных результатах других диагностических тестов (при аутоиммунных заболеваниях или иммуносупрессивной терапии). Обычно это тест T-SPOT.TB (по крови из вены) и мультиспиральная компьютерная томография.

Существует еще один альтернативный диагностический тест QuantiFERON. Однако, он уступает T-SPOT.TB, особенно в сложных случаях (при обследовании детей раннего возраста, стариков, ВИЧ-инфицированных, при иммуносупрессивной терапии). Эти тесты можно проводить и в качестве скринингового обследования. И этой возможностью по желанию (и за свой счет) могут воспользоваться родители, которые не хотят делать своим детям кожные пробы. В общелечебной сети приоритет отдается более простым и доступным методам.

Отказ от скрининга = отказ от лечения

Кожные пробы – это не прививка, а всего лишь скрининговый инструмент. При этом ребенку не вводятся ни живые, ни инактивированные микробы. И уж тем более никого не заражают туберкулезом, как любят пугать антипрививочники. В состав используемого в пробе Манту туберкулина входит вытяжка из микобактерий туберкулеза, содержащая белки, липиды и иные компоненты. Препарат Диаскинтест включает в себя только два белка – антигены возбудителя туберкулеза.

Врачи терпеливо разъясняют это родителям, но не всегда могут их переубедить. Поэтому такие люди должны знать: используя свое право на отказ от скрининга, они автоматически отказывают своему ребенку в праве на лечение. Как можно лечить не выявленную болезнь?

Кроме того, они ограничивают своему ребенку доступ в детский коллектив. Пункт 5.7 действующих с августа 2014 года СанПиНов указывает на то, что дети, не прошедшие иммунодиагностику, не допускаются в образовательные организации – детские сады и школы. Это не противоречит и федеральному закону №27-ФЗ об образовании, в котором прописано, что выбирая особый вид медицинской услуги, родители выбирают и соответствующий вид образовательной услуги. Например, домашнее обучение.

Почему первую прививку БЦЖ делают ребенку уже в роддоме

Отказываться от вакцинации маленьких детей от туберкулеза сразу после рождения очень опасно – сразу после рождения ребенка его сопротивляемость инфекции практически нулевая. А, выйдя из роддома, он попадает в среду, в которой не защищен от встречи с инфекцией. К тому же, еще три месяца уходит на развитие иммунного ответа. Конечно, бывают случаи, когда у новорожденного ребенка есть противопоказания для прививки. И тогда, когда он подрастет, прежде, чем вводить вакцину БЦЖ, ребенку делают кожную пробу, чтобы выяснить, не подхватил ли он уже инфекцию. Прививать детей от туберкулеза можно только до двух лет. И только после Манту с отрицательным результатом.

Прививка БЦЖ не защищает полностью от туберкулеза, но предотвращает развитие у детей его тяжелых, смертельных форм. Ее цель – ограничить развитие заболевания лимфатической системой, которая хорошо развита у детей раннего возраста (чем старше становится ребенок, тем хуже справляются лимфоузлы с защитной функцией, поэтому у подростков развивается уже легочный туберкулез). Ревакцинация проводится в семилетнем возрасте. Но к этому возрасту отрицательную пробу Манту имеют уже не более половины детей. Остальные уже не подлежат ревакцинации. По этой же причине прививку БЦЖ не делают взрослым – к 20 годам практически все люди уже инфицированы, и вакцинировать уже некого.

Туберкулез костно-суставной системы

Поражение костей и суставов чаще всего встречается у школьников 7-9 лет и протекает в виде туберкулезных оститов или артритов. В отличие от детей грудного и дошкольного возраста, у старшей возрастной группы оба заболевания на раннем этапе протекают без ярких симптомов интоксикации: температура поднимается незначительно; нехарактерны слабость, утомляемость и потливость.

Клиническая картина характеризуется удовлетворительным общим состоянием и доминированием местных симптомов:

• постоянные распирающие боли в месте поражения кости или сустава;
• покраснение и отечность кожи над очагом инфекции;
• атрофия мышц;
• нарушение функции и замедление роста пораженной конечности.

У школьников чаще всего поражаются плоские кости, тазобедренные и коленные суставы (туберкулезный коксит или гонит). Значительно реже встречается туберкулез позвоночного столба. При вовлечении в патологический процесс сустава наблюдается изменение его конфигурации и снижение объема движений.

В 7 лет туберкулезный остеомиелит может быть следствием ревакцинации БЦЖ.

Туберкулез органов мочевыводящей системы

Туберкулезная инфекция мочевыделительной системы может быть представлена туберкулезом почек, мочеточников или мочевого пузыря. Обычно она наблюдается у детей старшей возрастной группы (13- 15 лет и старше) и практически не встречается у детей более младшего возраста. Инфицирование органов мочевой системы занимает 3-е место в структуре всех форм туберкулеза. Чаще всего возникает сочетанное поражение почки и мочеточника, реже в патологический процесс вовлекается мочевой пузырь.

Туберкулез почек у детей бывает нескольких видов:

• поражение паренхимы почки;
• туберкулез почечного сосочка;
• деструктивные формы – кавернозный туберкулез почки и пионефроз (встречаются крайне редко).

Как правило, на ранних стадиях заболевание начинается незаметно. Ярко выраженный интоксикационный синдром (температура, недомогание, слабость) возникает при деструктивных формах, в остальных случаях состояние ребенка остается удовлетворительным.

Клинические симптомы туберкулезного поражения почки неспецифичны:

• постоянные тупые боли в пояснично-крестцовой или лобковой области;
• болевой синдром при поколачивании по спине в проекции почек;
• расстройства мочеиспускания различного характера (увеличение/уменьшение суточного количества мочи, рези в надлобковой области при опорожнении мочевого пузыря).

Мнение эксперта

Людмила Соколова

Педиатр, врач высшей категории

Задать вопрос

При туберкулезе мочевого пузыря поражается слизистая оболочка органа. Вначале симптомы полностью отсутствуют. Прогрессирование заболевания у ребенка приводит к появлению болезненного и учащенного мочеиспускания. Хоть количество актов мочеиспускания и увеличивается, но из-за болей и резей у детей может возникать боязнь посещения туалета и попытки сдержать физиологические позывы.

Скудность симптомов туберкулеза мочевыделительной системы и схожесть клиники с признаками других инфекционных болезней (пиелонефрит, цистит, уретрит) приводят к затруднениям в диагностике заболевания. Более того, со стороны медицинского персонала отсутствует настороженность в отношении внелегочных локализаций туберкулеза, поэтому у детей заболевание нередко выявляется на поздних стадиях.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Специфическое туберкулезное воспаление лимфатических узлов (ЛУ) встречается в 80% всех случаев внелегочного туберкулеза. У детей младшего школьного возраста (7-12 лет) чаще всего он является следствием лимфогенного распространения микобактерий и сочетается с поражением легких или внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ).

Общее состояние ребенка при туберкулезе периферических ЛУ изменяется редко и остается удовлетворительным. В редких случаях родители могут заметить симптомы интоксикации: слабость, быструю утомляемость, незначительное повышение температуры тела.

Клиническая картина при туберкулезном воспалении периферических ЛУ скудная и характеризуется увеличением различных групп лимфоузлов. Чаще всего поражаются ЛУ шеи, реже – подмышечные, надключичные и паховые. Увеличенные лимфоузлы видны невооруженным глазом и могут достигать 3-4 см в диаметре.

Поражение шейных лимфоузлов.

На ранних стадиях при ощупывании лимфатические узлы упругие и безболезненные, легко смещаются относительно близлежащих тканей. В дальнейшем внутри них развиваются очаги некроза. Узлы срастаются с кожей, не сдвигаются при пальпации, а при ощупывании пальцами внутри ЛУ ощущаются колебательные движения жидких некротических масс (флюктуация).

Кожа над пораженным туберкулезом лимфоузлом становится красной и истончается, затем формируется свищ. Из свищевого отверстия выделяются необильные некротизированные массы. Особенностью свищей при туберкулезном поражении периферических лимфоузлов является упорное и рецидивирующее течение, а также длительное заживление тканей. После закрытия свищевого отверстия на коже образуется характерный «рваный» рубец неправильной формы с сосочковидными выростами кожи.

Источники и справочные материалы

Справочные материалы (скачать)