Записки лаборанта. Причины образования оксалатов

Причины мочекаменной болезни у детей

К развитию мочекаменной болезни приводит кристаллизация солей. Со временем соли превращаются в песок, после – в камни. Причин развития такого механизма довольно много:

• Инфекции. Если микробы проникают в почки или мочевые пути, развивается воспалительный процесс. При этом изменяется состав мочи, формируются камни. Зачастую речь идет о фосфатных камнях. Когда хирург их удаляет, он учитывает возможность инфицирования. Чтобы избежать распространения инфекции по окружающим органам, камень предварительно скрывают в специальном «чехле».
• Заболевания мочевыделительной системы. Ряд патологий провоцируют застой мочи, формирование солевых осадков, развитие очагов инфекции. К таким болезням относятся, например, сужение лоханок, опущение почек, недоразвитость мочеточников и др.
• Патологии паращитовидной и щитовидной желез. Если железы работают неправильно, возникают гормональные нарушения. В результате сбиваются обменные процессы, начинают откладываться соли.
• Несбалансированный режим питания. Недостаток жидкостей, чистой воды, частое употребление фаст-фуда и насыщенных пуринами блюд повышают риск развития патологии.
• Генетика. Генетически у некоторых детей кишечник характеризуется повышенным всасыванием кальция. В результате запускается процесс отложения солевых камней.
• Нехватка ингибиторов. Ингибиторы – специальные вещества, которые тормозят или останавливают процесс кристаллизации солей.
• Травмы мочеполовой системы, в том числе хирургические вмешательстваИсточник: О. Л. Чугунова, М. В. Шумихина, Л. В. Павлушкина. Основные факторы риска развития мочекаменной болезни у детей // Педиатрия, 2021, №97 (5), с. 93-103..

Виды отложений

Все нефропатии разделяют на оксалатные, фосфатные и уратные. Выделяют первичные (формируются на фоне врождённых заболеваний) и вторичные (возникают в результате негативного влияния на организм крохи различных факторов). Основу классификации занимает тип солевого осадка. Помните: увеличение показателей солей в моче у ребёнка может указывать не только на течение болезней выделительной системы, почек, но и на другие заболевания, не связанные с этими органами.

Оксалаты

Соли оксалаты в моче являются часто встречаемыми, причинами патологии являются:

• употребление в пищу витамина С в неограниченных количествах. К этой категории относят щавель, сельдерей, шпинат, редис, цитрусовые. На формирование оксалатов влияет потребление шоколада, аскорбинка, какао, смородина, кислые яблоки в больших количествах,
• неполадки в обмене щавельной кислоты могут быть обусловлены врождёнными патологиями, что может привести к появлению мочекаменной болезни или к пиелонефриту у ребёнка,
• сахарный диабет, язвенный колит,
• причиной увеличения солей в моче ребёнка иногда становятся отравления химическими жидкостями, например, антифризом,
• течение воспалительных процессов в кишечнике ребёнка.

Оксалаты являются активными кристаллами, продвигаясь по выделительной системе, они могут повреждать слизистые оболочки, приводя к болевым ощущениям. Зачастую такая патология формируется на фоне постоянного недостатка жидкости в организме. Симптомами оксалатной нефропатии являются: изменение цвета и запаха мочи, появление крови в урине. Ребёнок постоянно жалуется на слабость или капризничает, отмечаются боли в поясничном отделе.

Симптомы и диагностика мочекаменной болезни у детей

Заболевание может долго не проявлять никаких признаков. Часто обнаруживается на случайном обследовании и становится неожиданностью. Если все же симптомы возникают, то проявляются в форме:

• почечной колики, которая сопровождается сильными болями в животе, пояснице, половых органах;
• повышенной температуры;
• уменьшения отхождения мочи;
• примесей крови в моче;
• рвоты, тошноты.

Вовремя начать лечение мочекаменной болезни у детей помогают именно сильновыраженные симптомы. Если патологию своевременно не выявить, могут развиться опасные осложнения: воспаление или нагноение почки, почечная недостаточность, уросепсис (распространение инфекции из почки через кровь в другие органы) и др.

Чтобы поставить диагноз, врач назначает ряд диагностических лабораторных и инструментальных обследованийИсточник: Т. В. Отпущенникова, Л. А. Дерюгина Мочекаменная болезнь у детей – причины, диагностика, лечение // Лечащий врач, 2015, №4, с. 64-72.:

• ультразвуковое исследование почек, мочевыводящих путей;
• рентген почек и почечной лоханки с контрастированием (урография и пиелография);
• компьютерная и магнитно-резонансная томография – для исключения наличия злокачественных образований;
• анализ мочи с бактериологическим исследованием;
• биохимический и клинический анализы крови, а также исследование на гормоны щитовидной и паращитовидной желез;
• кристаллография – анализ камня, если он уже начал отходить.

Формы и степени ПМР у детей

Заболевание может быть первичным и вторичным. Причина ПМР первичного типа – врожденный дефект устья мочеточника либо стенки мочевого пузыря. Вторичное заболевание – это продолжение болезней мочевыводящей системы, например рецидивирующего цистита.

Также болезнь может быть постоянной или транзиторной. Постоянный ПМР присутствует всегда, а транзиторный появляется при других заболеваниях – остром простатите, цистите.

Степени ПМР

Лечение

Терапевтический план по борьбе с мочекаменной болезнью для ребенка должен составлять не только уролог, но и педиатр, нефролог, а также хирург, если нужна операция. Терапия может быть консервативной и хирургической.

Консервативное лечение

К консервативной терапии прибегают, если у ребенка нет показаний к операции. Это возможно, если не нарушен отток мочи, не развился гидронефроз и другие осложнения. Главная цель такого лечения – убрать симптомы патологии и обязательно устранить факторы, которые спровоцировали формирование камней.

В рамках консервативной терапии проводятся:

• Медикаментозное лечение. Ребенку назначают прием препаратов, которые способствуют растворению камней, купируют спазм, убирают воспаление. Если есть инфекция – необходимы антибиотики, уросептики. Также подбирают лекарства, которые корректируют обмен кальция в организме.
• Диетотерапия. Врач обязательно назначает диету, которая предусматривает пищевые ограничения, о которых мы расскажем ниже.

Консервативная коррекция представляет собой продолжительный процесс и приносит эффект только при условии комплексного подхода.

Хирургическое лечение

Если медикаментозная терапия не приносит результата, рассматривается возможность проведения операции. Вмешательство проводится эндоскопически, под общим наркозом, и контролируется с помощью рентгена. Для дробления камней используют один из современных методов: ударно-волновую дистанционную, трансуретральную, чрескожную контактную литотрипсию и литоэкстракцию. Открытые операции – редкость. Они нужны только при наличии аномалий почек или если у ребенка диагностируют коралловидные камни.

После операции важно не допустить рецидив заболеванияИсточник: М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов, А. А. Румянцев. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей // Врачебное сословие, 2004. № 3, с. 8-12.. Для этого назначается лекарственная противоинфекционная терапия, а также профилактические меры.

Способы диагностики отложения солей в почках

Установить наличие соли фосфатной или уратной в общих анализах удается совершенно случайно во время проведения профилактического обследования или диспансеризации. Невысокая концентрация минеральных веществ может иметь место, но при условии, что анализы нормализуются после соблюдения правильного питания, которое индивидуально назначается врачом при наличии солей в почках.

В моче могут появляться эритроциты и лейкоциты — это симптомы присутствия процесса воспаления. К болезненной ткани быстро присоединяется инфекция — об этом говорит выявления присутствия бактерий в анализах мочи.

Это важно! По внешнему виду анализы мочи бывают мутными или имеют осадок. Такие способы диагностики, как ультразвуковое обследование не дают возможности установить наличие песка в мочевыделительной системе. Зато УЗИ прекрасно подходит для диагностики осложнений патологии. Поиска камней и измерения их размеров.

Диета при мочекаменной болезни у детей

Лечебная диета – обязательная составляющая лечебного плана, при чем не только в рамках консервативной борьбы с болезнью, но и как важный элемент послеоперационного восстановления, профилактики. Диетические рекомендации врачей предусматривают такие правила:

• соблюдение питьевого режима, прием слабощелочных минеральных вод по назначению врача;
• употребление продуктов с высоким содержанием калия: бананы, курагу, картофель, фасоль;
• ввод в рацион отрубей, продуктов с высоким содержанием клетчатки;
• контроль содержания белковых продуктов в рационе – количество белка должно быть достаточным, но не избыточным;
• ограничение употребления поваренной соли;
• использование цитратных смесей по назначению врача.

Цель диетического питания – активизация обменных процессов и вывода из организма солей, создание щадящей среды для работы почек, снижение отеков. Диета носит индивидуальный характер в зависимости от типа образованных камней. Если мочекаменная болезнь у детей требует строгой диеты, но рацион при этом не сбалансирован по витаминам и минералам, клинические рекомендации дополнительно предусматривают прием витаминных комплексовИсточник: А. В. Малкоч. Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь // Нефрология детского возраста: Практическое руководство по детским болезням. М.: Медпрактика-М, 2005, т. 6, с. 472-516..

Функциональное состояние почек у детей при различных видах вскармливания

У детей в отличие от взрослых имеет место возрастное снижение скорости клубочковой фильтрации по отношению к массе и площади поверхности тела, ограниченная способность к концентрированию и выведению избытка кислот, воды и др. Несмотря на то, что адаптационные механизмы у детей раннего возраста значительно ограничены, почки здорового младенца все же способны поддерживать гомеостаз [1]. Функциональная незрелость почек и ограниченность их резервных возможностей проявляется на фоне нарушений вскармливания (избыток потребления белка, жидкости, минеральных солей), а также при стрессах, инфекциях и операциях [2,4]. Так, у детей вскармливаемых искусственно, несмотря на то, что состав современных молочных смесей постоянно совершенствуется, нередко наблюдается повышенная экскреция метаболитов белка, минеральных веществ, водородных ионов, нарушен процесс осморегуляции. Это может способствовать увеличению риска водно–электролитных нарушений, развитию обменных нефропатий. Изменения функциональной активности почек зависят от силы воздействия неблагоприятного фактора [5,6]. В работах Zoppi с соавт. (1977) [8] описаны случаи поступления в клинику детей в возрасте от 1,5 до 2–х месяцев с острой почечной недостаточностью на фоне вскармливания младенцев плохо разведенным сгущенным коровьим молоком или на грудном вскармливании с ранним введением прикорма в виде лиофилизированного мяса. Уровень потребляемого белка в сутки у этих детей составил 6 г/кг массы тела, а содержание натрия и калия в 2–3 раза превысило физиологическую потребность. При поступлении в отделение реанимации у описанных больных отмечалась олигурия, метаболический ацидоз, повышение осмолярности мочи более чем в 2 раза, ацидоз, повышение уровня мочевины и креатинина. Коррекция питания привела к полному восстановлению диуреза, ликвидации азотемии. Избыток белка в смесях для искусственного вскармливания способствует развитию метаболического стресса. По мнению Haschke–Becker E. et al. (2000) [9], неиспользуемые для синтеза белка аминокислоты аккумулируются в крови, способствуют развитию азотемии, их метаболизм в печени повышает уровень мочевины, а при экскреции с мочой повышает нагрузку на почки. Andre Kahn et al. (2002) [10] приводят данные о том, что избыточное употребление ребенком белка приводит к нарушению сна. Авторы считают, что большое количество продуктов распада белка требует большого количества воды для их выведения. Дети просыпаются и плачут, ощущая жажду, но родители, как правило, предлагают им дополнительную бутылочку молока или смеси. Следовательно, их жажда удовлетворяется, но ценой поступления новой порции белка, что снова приводит увеличению потребности в воде. Эти дети выделяют большое количество мочи в течение ночи, что также приводит к более частым их пробуждениям. Авторы отмечают также, что дети, употребляющие большое количество белка, распад которого происходит с участием кишечных бактерий, чаще страдают кишечными коликами. И.М. Воронцов с соавт. (1977, 1980) [11] отметили, что при вскармливании детей неадаптированными молочными смесями может наблюдаться ускорение темпов физического развития, увеличение мышечной ткани, замедления темпов развития психомоторного развития на фоне отставания темпов миелинизации нервных волокон. Эту точку зрения поддерживает Pohlandt (1979) [12], отмечая неблагоприятное воздействие чрезмерной нагрузки белком, аминокислотами на созревание головного мозга. Для новорожденных детей наиболее значимым является избыток таких аминокислот, как фенилаланин или тирозин. Их повышенная концентрация, связанная с избыточным поступлением с пищей, может иметь отрицательное влияние на формирование и функционирование ЦНС из–за достаточно продолжительной гипераминоацидемии [Воронцов И.М, Фатеева Е.М., 1998] [13]. Зачнойко Л.И. с соавт. (2004) [14] также считают, что при организации рационального вскармливания недоношенных детей, несмотря на более высокую потребность в белке, следует учитывать, что увеличение белковой нагрузки может повлечь за собой срыв метаболических систем с развитием токсического действия аминокислот на развитие головного мозга и ткани паренхиматозных органов. Для искусственного вскармливания в настоящее время предлагается большой ассортимент продуктов с различным содержанием в них пищевых веществ, особенно белка и минералов. С целью обеспечения детей грудного возраста полноценным искусственным вскармливанием в ряде стран разработаны специальные требования к формулам заменителей женского молока, базирующиеся на данных клинико–биохимических исследований ведущих педиатрических и нутрициологических центров. Это рекомендации FAO/WHO – Codex Alimentarius Comission, ESPGAN (European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutricion), EEC (Commission of the European Communites), FDA (Food and Drug Administration). Они включают требования к составу и показателям качества адаптированных молочных смесей. Белковый компонент должен быть представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки, доминирующих в женском молоке (в соотношении 40:60 или 50:50), так как это близко к их соотношению в женском молоке (45:55). Казеин образует в желудке под влиянием соляной кислоты крупные хлопья, которые медленно расщепляются, в то время как сывороточные белки образуют значительно более нежные и мелкодисперсные хлопья, обеспечивая более высокую степень переваривания и усвоения. Кроме того, они являются носителями иммунных факторов и содержат незаменимые аминокислоты. Однако замена казеина белками сыворотки вызывает перегрузку тонкого кишечника, в результате которой образовавшиеся продукты протеолиза белка не успевают всасываться. Экспериментально подтверждено, что наилучшим соотношением казеина и сывороточных белков является 40:60 или 50:50 [6,15,16,17]. Темпы роста ребенка первого года жизни и, следовательно, потребность в пищевых веществах для обеспечения нормального развития выше, чем в любой другой период жизни. В то же время в этом возрасте экскреторная способность почек ограничена. Однако разница между потребностями растущего организма и максимальной переносимостью пищи очень невелика, что требует хорошей сбалансированности питания. Даже если все пищевые вещества поступают в соотношении, оптимальном для обеспечения роста, за исключением повышенной белковой нагрузки, то возможности выделительных систем могут быть превышены, в результате чего может наблюдаться накопление мочевины в крови или развитие уремии [18]. Грудные дети большую часть получаемых с едой пищевых веществ расходуют для роста организма. Fomon SJ (1991) [19] полагает, что новорожденным для роста необходимо 52% белка, Dewey et al. (1996) [20] – 64% от общего количества потребляемого белка. Но поскольку с возрастом темпы роста детей замедляются, количество белка, необходимое для роста, также уменьшается. Следовательно, количество белка, необходимое ребенку, определяется темпами его роста. К возрасту 9–12 месяцев количество белка, расходуемое для роста ребенка, снижается до 18% от общего потребления белка. Быстрое изменение потребностей грудных детей в белке объясняет, почему определение необходимого уровня белка для грудных детей является такой трудной задачей [21,22]. В последние годы прослеживается отчетливая тенденция к снижению уровня белка в заменителях женского молока, что позволяет уменьшить метаболическую нагрузку на функционально незрелые почки и ферментативные системы у грудных детей [23,24,25,26]. Предпосылкой для снижения белка в формуле заменителей является тот факт, что в женском молоке содержание белка 0,8–0,9 г/100 мл [27,28]. Потребление белка еще ниже, если внести поправку на такие белки сыворотки, как секреторный иммуноглобулин, лизоцим, лактоферрин и др. [28,29,30]. Тем не менее эти низкие уровни белка достаточны для оптимального роста детей и оказывают адекватную нагрузку на незрелые почки младенцев. Несмотря на прогресс, достигнутый в производстве продуктов детского питания, в настоящее время формула заменителей женского молока еще не отвечает всем задачам адаптации. Это относится к количеству и качеству белка, жира, углеводов, некоторых минеральных веществ и микроэлементов [31,32,33,34]. Рядом отечественных и зарубежных педиатров высказывается мнение, что существенное значение имеет проблема избыточного питания детей. Неблагоприятным для развития детей является использование необоснованно больших белковых нагрузок [32,35–43]. Искусственно вскармливаемые дети имеют повышенные уровни мочевины и аминокислот в крови, и, следовательно, испытывают более высокие нагрузки на функционально незрелые почки [44]. Высокие концентрации аминокислот в циркулирующей крови могут превысить способности почек и печени преобразовывать их в ходе обмена веществ и выделять избыточный азот. Это может привести к ацидозу, поносу и повышенному содержанию аммиака и мочевины в крови [45]. Рядом работ показано, что содержание в формуле заменителей женского молока белка в количестве 1,3 г/100 мл, более близкое к величине белка в женском молоке, обеспечивает потребность здоровых детей первых месяцев жизни в белке, что подтверждается нормальным ростом, состоянием здоровья, уровнем аминокислот в плазме крови [46,47]. Европейское Общество педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии (ESPGAN) предложило считать оптимальным содержание белка в стандартной младенческой формуле между 1,8 и 2,8 г на 100 килокалорий. Комитет по пище Американской академии педиатрии признает более широкий диапазон содержания белка в детских смесях от 1,8 до 4,5 г на 100 килокалорий. Администрация продовольствия и лекарств США (FDA) дает те же самые пределы, как и Американская академия педиатрии. Yong V.R. et al. считает верхний предел – 4,5 г белка на 100 килокалорий слишком высоким для детей грудного возраста [48]. Fomon (1991) считал допустимым минимальный уровень белка в младенческих формулах 2,2 г на 100 килокалорий (15 г/1) – для младенцев до 3–х месяцев и 1,6 г на 100 килокалорий (11 г/1) для младенцев старше 3 месяцев [19]. Эта рекомендация подобна рекомендации Beaton и Chery (1988) [49]. По их расчетам, для младенцев в возрасте 3–4 месяцев нормальный уровень потребления белка может составлять 1,7 г на 100 килокалорий (11,4 г/1). Таким образом, Международные рекомендации относительно минимального содержания белка в младенческой стартовой (начальной) формуле соответствует 1,8 г на 100 килокалорий. Raiha N.C.R., Fazzolari A., Cajozzo C. et al. (2002) [50] провели клиническое исследование по изучению адекватности и безопасности формул для детского питания с содержанием белка 1,8 г на 100 килокалорий у грудных детей с момента рождения. При этом сравнивалось состояние здоровья младенцев, находящихся на грудном вскармливании, с детьми, получающими стандартную формулу (с 2,2 г белка на 100 килокалорий и соотношением сыворотки/казеина 60:40) и формулу с белком 1,8 граммов на 100 килокалорий и с соотношением сыворотки/казеина 70:30. Изучение проводилось от момента рождения до 4 месяцев (в периоды 30, 60, 90 и 120 дней). Не было найдено никаких различий в потреблении энергии между этими группами детей, получающих различные формулы, тогда как потребление белка было меньше у младенцев, вскармливаемых смесью с 1,8 граммами белка на 100 килокалорий. Однако уровень мочевины в крови был выше у младенцев, получающих стандартную младенческую формулу, чем у вскармливаемых грудным молоком или формулой с уменьшенным содержанием белка (на 30 и 60–й день жизни). Отмечено, что на 120–й день жизни уже не было различий уровня мочевины крови между исследуемыми группами детей. Уровень альбумина был нормальным у всех детей. Таким образом, авторы полагают, что обогащенная сывороткой формула с 1,8 граммами белка на 100 килокалорий восполняет белковые и энергетические потребности здоровых доношенных детей в возрасте до 4–х месяцев, не вызывая избыточной нагрузки на функционально незрелые почки грудных детей. Axelsson I. et al. (1987) [51] обследовали 30 детей в возрасте от 4 до 6 месяцев, вскармливаемых формулами с различным содержанием белка (1,9 граммов на 100 мл смеси в первой группе и 2,7 граммов 100 мл смеси во второй; контрольной группой служили дети, находящиеся на грудном вскармливании). Показано, что уже изначально к моменту включения в исследование (4 месяца) все искусственно вскармливаемые дети имели более высокие уровни мочевины в крови в сравнении с детьми, находящимися на грудном вскармливании, в то время как существенных отличий в концентрации креатинина и общего азота в моче выявлено не было. К 6–месячному возрасту отмечено значительное увеличение последних в обеих группах искусственно вскармливаемых детей. Авторы пришли к выводу, что обе смеси содержат избыточное количество белка и оказывают чрезмерную нагрузку на почки грудных детей. При исследовании двух групп младенцев, вскармливаемых смесями с содержанием белка 2,24 и 1,83 г на 100 килокалорий, Ziegler E.E. (2002) [52] показал, что потребление азота было ниже в группе младенцев, вскармливаемых смесью с содержанием белка 1,83 г на 100 ккал. Однако выведение азота с мочой в этой группе было значительно ниже, в то время как в группе с более высокой концентрацией белка потребление и выведение с мочой азота было значительно выше. Таким образом, процент поглощения азота был одинаков в обеих группах детей. Автор полагает, что несмотря на более низкое содержание белка дети, получавшие вторую формулу, полностью удовлетворяли свои потребности в белке. В работах Picone T.A. (1989) [53] не выявлено различий в нутритивном статусе детей при применении молочных формул с содержанием белка 1,3 и 1,5 г на 100 мл соответственно. О необходимости снижения уровня белка в заменителях женского молока высказывается и ряд отечественных педиатров [6,37,38,54]. Неблагоприятные последствия необоснованно больших белковых нагрузок в питании детей первого года жизни отмечают также [36,55,56]. Для оценки степени адаптации формул заменителей женского молока используются такие показатели, как потенциальная почечная (водносолевая) и осмотическая нагрузка [19,26,57] В соответствии с рекомендациями Tromarelli (1976) [57] потенциальная почечная нагрузка рассчитывается по формуле белок + натрий + калий + хлор + фосфор, величины которых выражены в миллиэквивалентах. Осмотическая нагрузка формулы представляет собой комплексную характеристику, отражающую содержание в продукте ряда пищевых ингредиентов (особенно минеральных веществ). При исследовании водно–солевой нагрузки на почки, осуществляемой смесями различного состава, автор подчеркнул, что смеси, обладающие высокой осмолярностью, оказывают повышенную нагрузку на почки [57]. Аналогичные данные приводят и российские ученые [6,40]. Для выведения одинаковых количеств избыточных для организма осмолярно активных веществ почкам младенца необходимо экскретировать примерно в два раза больше воды, чем почкам взрослого человека. Вот почему организм новорожденного и грудного ребенка одинаково подвержен опасности развития как дегидратации, так и накопления избытка веществ, подлежащих экскреции с мочой [40,58]. Иванов В.А. с соавт. (1985) [59] привели результаты обследования 38 подростков в возрасте 16–17 лет, не имеющих патологии почек. Изучалось состояние осмо– и ионорегулирующей функции почек в зависимости от времени перевода на искусственное вскармливание. Авторы пришли к выводу, что ранний перевод на искусственное вскармливание влияет на развитие осмо– и ионорегулирующей функции почек у детей. Высокая осмотическая нагрузка на почки ребенка, связанная с избыточным потреблением белка, снижает возможность поддержания безопасного уровня водного баланса. Вследствие этого при заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием организма, сниженная способность экскреции продуктов жизнедеятельности увеличивает риск развития гипернатриемии. В большинстве стран Европы обезвоживание организма, сопровождающееся гипернатриемией, практически не встречается. Это связано с высоким процентом детей, находящихся на грудном вскармливании, и использованием смесей с пониженным содержанием белка и соли [45]. Наряду с риском нарушения водного баланса избыточное потребление белка может способствовать развитию ожирения в более зрелом возрасте. Rolland–Cachera M.F. (1995) [60] с соавт. на основании длительного наблюдения детей в возрасте 2–х лет, имевших диету с высоким содержанием белка, констатировали у них в возрасте 8 лет значительно более высокую частоту ожирения. Изучив биохимические показатели крови и фактическое питание детей, авторы пришли к выводу, что содержание липидов крови у грудных детей связано с избыточным потреблением белка. По данным ВОЗ, в России избыточная масса тела обнаруживается у 20% детей грудного возраста. Угроза нарушений почечной регуляции белкового и минерального обмена у детей при искусственном вскармливании особенно велика при искусственном вскармливании неадаптированными смесями. Снижение нагрузки на функционально незрелые почки младенцев может быть достигнуто за счет снижения уровня белка в смесях и коррекции их аминокислотного состава (приближение к женскому молоку). Это позволит снизить осмотическую нагрузку на «незрелые» почки грудных детей при повышении общей биологической ценности продукта [61]. Следовательно, для того чтобы искусственно вскармливаемые дети получали адекватное их физиологическим особенностям питание, необходимо четко регламентировать поступление белка и осмотически активных минеральных веществ в молочных смесях. Белковый компонент смеси должен быть максимально приближен к таковому у женского молока. Этого можно добиться путем количественной и качественной адаптации. Количественная адаптация белкового компонента смеси к женскому молоку может быть достигнута при снижении общего белка смеси до 12–16 г/л. Качественная адаптация предусматривает приближение соотношения сывороточных белков и казеина 60:40, снижение уровня b–лактоглобумина и повышение a–лактальбулина, добавление эссенциальных аминокислот (таурина) и снижение уровня потенциально опасных аминокислот (фенилаланин, тирозин). Стандартные смеси для грудных детей на российском рынке содержат 15 г белка на литр или 2,2 г белка на 100 килокалорий и различное соотношение казеина и сывороточных белков. Зрелое женское молоко имеет «питательно» доступное «истинное» содержание белка только 8–9 граммов на литр с содержанием энергии около 650–700 килокалорий на литр. Соотношение энергии и белка, таким образом, в зрелом женском молоке примерно равно 1,3 г на 100 килокалорий. Следовательно, стандартные смеси для грудных детей имеют уровень белка, почти вдвое больше, чем в женском молоке. До настоящего времени попытки снизить уровень белка в смесях до уровня грудного молока приводили к дефициту некоторых незаменимых аминокислот [39], в то время как увеличение белка в смеси (для обеспечения необходимого уровня эссенциальных аминокислот) сопровождалось увеличением количества других аминокислот и усилением метаболической нагрузки на почки и печень [62]. Это было связано, в частности, с технологическими трудностями при производстве молочных смесей. Новые технологические приемы позволили изменить состав белкового компонента смесей: удалены компоненты с избыточным содержанием треонина, введен a–лактальбумин, что позволило увеличить уровень триптофана и снизить концентрацию треонина, благодаря чему уровень белка в молочной смеси снизился, а его состав приблизился к белку грудного молока. Первая смесь, содержащая новый компонент сывороточных белков («Новый НАН») разработана в научно–исследовательском центре компании Нестле и уже используется в питании детей во многих странах, ее эффективность и безопасность подтверждена результатами клинических исследований [62]. Ziegler E. (2000) [62] полагает, что новое поколение смесей с высоким содержанием a–лактоглобулина, богатого триптофаном, позволит создавать такие же концентрации триптофана в плазме крови, как у младенцев, находящихся на грудном вскармливании при отсутствии необходимости в удалении избытка азота. Российские ученые также подтверждают, что благодаря увеличению квоты сывороточных белков до 70% в усовершенствованном составе смеси НАН уровень белка снизился до 1,2 г/100 мл, приблизившись в качественном и количественном отношении к белку женского молока [63]. Наши исследования, проведенные у детей грудного возраста (1–4 месяцев), показали, что вскармливание адаптированной смесью «Новый НАН» обеспечивает адекватный рост и развитие детей грудного возраста, не оказывает дополнительной метаболической нагрузки на функционально незрелые почки грудных детей, что сопровождается сохранением нормальной осмолярности мочи. Литература 1. Нетребенко О.К. Практика вскармливания детей первого года жизни в России. Детская больница, 2001, №3, с. 52–54. 2. Фурцев В.И., Прахин Е.И., Грицан А.И., Будникова Е.В. Изменение политики педиатрической службы здравоохранения в отношении практики грудного вскармливания. Педиатрия – 2002, №1, с. 69–71. 3. Конь И.Я. Сафронова А.И., Воробьева Л.Ш. Шилина Н.М. и др. Оценка влияния кефира и «последующей» смеси на развитие диапедезных кровотечений у детей второго полугодия жизни Педиатрия 2002;3: 55–59. 4. Domingos Palma. Питание в первый год жизни: неприемлемость коровьего молока. Гнездо. №14 – июль, 2003. с.5–6. 5. Kildeberg P., Engel K., Winters B.W. Balance of net acid in growing infants. Acta Paediatr Scand, 1969, vol.58, p.321–329. 6. Сорвачева Т.Н. Метаболические основы оптимизации искусственного вскармливания детей грудного возраста. Дис. доктор.мед.наук, М. 1995. 365 с. 7. Йип Р. // 4–й Международный симпозиум по проблемам правильного питания матери и ребенка. – М., 1995. – с.6–22. 8. Zoppi G., Zamboni G. Mechanism of diet–induced uraemia and acidosis in infants. Europ.J.Pediat., 1977,v.125,N3,p.197–204. 9. Haschke–Becker E., Fazzolari A., Minoli L. et al., Plasma amino acids of infants fed modified whey formulas with protein–energy ratio of 1,8g/100kcal. World Congress Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutritiol. Boston, 2000. 10. Kahn A., Mozin j., Groswasser J., Sottiaux M., Scaillet S., Franco P. Взаимосвязь между питанием и детским сном. Гнездо, №12–июнь 2002, с.6–8. 11. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Вскармливание детей первого года жизни. В кн.: Справочник по детской диететике.– Л.: Медицина, 1980, с.23–123. 12. Pohlandt F. Plasma amino acid concentrations in newborn infants breast–fed ad libitum. Pediat. , 1978, v.92, N4, p.614–616. 13. Воронцов И.М, Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 1998.– с.68–72. 14. Зачнойко Л.И., Назарова А.З., Нугманова И.Ф. Вскармливание недоношенных детей.//Здоровье детей – проблема и будущее нации: Сборник трудов Международной конференции/г.Алматы, 5–6 мая 2004г., Алматы, 2004, с.315–318. 15. Raiha N.C.R. Milk protein quality in human milk and infant formulae.– Acta Paediatr. Suppl. 402, 1994, p.57–58.Heine W., Gassmann B., Plenert W. Vergleihende Bilansuntersuchungen an jungen Sauglingen unter Ern?hrung mit eiweisarmen und eiweisreisreihen Kuhmilchfertignahrungen. P?diat. u. Grenzgeb., 1968, N7, s.301. 16. Nutrition of normal infants ed. by S. Fomon, Mosby, 1993. 420 p. 17. Nutrition in Pediatrics. Ed. by W. Walter, J.B.C. Walkins Decker Inc. Publ., Hamilton–London, 1997. 850 p. 18. Климов Л.Я. Современные аспекты вскармливания детей грудного возраста. Метод. рекомен. СГМА. Ставрополь, 2001, 53с. 19. Fomon SJ. Requirements and recommended dietary intakes of protein during infancy. Pediatr Res 1991; 30: 391–5. 20. Dewey KG., Beaton G., Fjeld C., et al. Protein requirements of infants and children. Eur. J. Clin. Nutr. 1996; 50(suppl 1): S119–50. 21. Fomon SJ, Haschke F., Ziegler E.E., Nelson SE. Body composition of reference children from birth to age 10 years. Am. J. Clin. Nutr. 1982; 35: 1169–75. 22. E. E. Ziegler. Protein Requirements in Infancy // Infant Formula: Closer to the Reference. Nestle Ltd. 2002. – p. 97–110. 23. Маклин С. Возможный состав детского питания./Сбалансированное медицинское питание. Курс лекций. Эббот лабораториз. – 1987.– с.37. 24. Beaton G.H., Chery A. Protein requirements of infants: reexamination of concepts and approach //Am.J. Clin. Nutr. – 1988. – v.48, p. 1403–1412. 25. Hurrelli R.F., Berrocal R., Nesser J.R., Schweizer D., Hilpert H., Traitler H., Colarow L., Lindstrand K. Micronutrients in of infants formula. –1991. – 307p. 26. Ziegler E.E., Run J.E. Renal solute load and diet in growing premature infants //J. Pediatr. – 1976. v. 89, p. 609–613. 27. Hambraeus L. Human milk nutrition //Rev. Clin. Nutr. 1984. – v.54, p.219–236. 28. Хакимов Ш.К., Тошбоев О.С., Нуритдинова Г.Т., Хусанова Х.А., Инанкова Б. Содержание нутриентов в составе грудного молока здоровых кормящих женщин.//Здоровье детей – проблема и будущее нации: Сборник трудов Международной конференции/г.Алматы, 5–6 мая 2004г., Алматы, 2004, с.368–371. 29. Hayes K.S., Strurman J.A. Taurine in metabolism // An. Rev. Nutr. –1981.– v. 1, p.401–425. 30. Hennart P.F., Brasseus D.J., Delogne–Desnoeck J.B., Dramaix M.M., Robyn C.E. Lysozyme, lactoferrin, and secretory immunoglobulin A content in breast milk: influence of duration of lactation, nutrition status, prolactin status, and parity of mother // Am.J. Clin. Nutr. – 1991. – v.53, p. 32–39. 31. Луговская В.К., Пуриня Г.О. Оценка физического развития и состояния здоровья детей первого полугодия жизни в зависимости от вида вскармливания. В кн.: Теоретические и практические аспекты изучения питания человека. (Тезисы докладов). М., 1980, т.2, с.228–229. 32. Конь И.Я., Коновало А.И., Георгиева О.В. современные подходы к организации искусственного вскармливания детей первого года жизни. – Лечащий врач, 2003, №2, с.54–58. 33. Хенел Х., Грютте Ф. Возможности и ограничения адаптации детских молочных смесей к грудному молоку. В кн.: Теоретические и практические аспекты изучения питания человека. (Тезисы докладов). М., 1980, т.2, с.285. 34. Plenert W., Czerny B. Aktuelle Entwicklungstrends auf dem Gehiete der Sauglingsfertignahrungen. Ern?hrungsforschung, 1977, H.22, N 6, s. 166–168. 35. Тур А.Ф. Питание здоровых детей. – В кн.: Пропедевтика детских болезней. Л., 1967, с.365–424. 36. Зейтц Р.И. Азотистый обмен у детей при различных белковых нагрузках.– Вопросы охраны материнства и детства, М., 1973, №11, с.84. 37. Отт В.Д. Некоторые вопросы вскармливания, обмена веществ и реактивности грудных детей. Дисс.докт., Киев, 1974. 38. Фатеева Е.М., Щербакова А.И., Белкина Л.М., Мамонова Л.Г., Касперская З.А. К вопросу о потребности в белке у детей раннего возраста. В кн. «Теоретические и клинические аспекты науки о питании». – М. – 1980. – Т.1. – с.109–119. 39. Fomon S.J., Ziegler E.E., Nelson S.E., Edwards B.E. What is the safe protein–energy ratio for infant formulas? Am J Clin Nutr, 1995, vol.62, p.358–363. 40. Нетребенко О.К. Практика вскармливания детей первого года жизни в России. Детская больница, 2001, №3, с.52–54. 41. Сорвачева Т.Н. Влияние искусственного вскармливания на состояние почек у детей. Дис. канд.мед.наук, М. 1982. 150 с. 42. Руководство по лечебному питанию детей. Под ред.К.С. Ладодо. – М.: Медицина, 2000.–384с. 43. Захарова И.Н., Лыкина Е.В. Современные подходы к адаптации молочных смесей для искусственного вскармливания здоровых детей первого года жизни. Русский Медицинский журнал, том 11, №13 (185), 2003, с.767–770. 44. Raiha N., Mioli I., Moro G. Milk protein intake in the term infant I. Metabolic responses and effects on growth// Acta Pediatr. Scand.– 1986.–v.75, p.881–886. 45. Arneil G.C.,Chin K. C. Lower solute milks and reduction of hypernatraemia in yong Glasgow infants. Lancet, 2: 840 (1979). 46. Janas L.M. Picciano M.F., Hatch T.F. Indices of protein metabolism in term infants fed either human milk or formulas with reduced protein concentrations and various whey/casein ratios //J. Pediatr.– 1987.– v.110.– p.838–848. 47. Lonnerdal B., Chen C.–L. Effects of protein level and ratio on infant growth, plasma amino acids and serum elements// Acta Pediatr. Scand.– 1990.–v.79, p.257–265. 48. Young V.R., Pelletier V.A. Adaptation to high protein intakes, with particular reference to formula feeding of healthy term infants. J. Nutr. 1989; 119: 1799–809. 49. Beaton G.H/. Cheri A. Proutein requirements of infants: reexamination of concepts and approach //Am.J.Clin.Nutr. –1988. – v.48, p. 1403–1412. 50. Raiha N.C.R., Fazzolari A., Cajozzo C., et al. Whey modified infant formula with protein–energy ratio 1,8 g/100 kcal is adequate ahd safe from birth to 4 months. J. Pediatr Gastroenteral Nutr. 2000; 31(suppl 2): s.94. 51. Axelsson I., Borulf S., Raiha N. Protein intake during weaning. II. Metabolic responses. Acta Paediatr Scand, 1987, May; 76(3):457–62. 52. Ziegler E.E. Protein requirements in infancy// Infant formula: Closer to the Reference. Nestle Ltd. 2002. – p. 97–110. 53. Picone T.A., Benson J.D., Moro G. Growth, serum biochemistries and amino acids in term infants fed formulas with amino acid and protein concentrations similar to human milk // Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1989. – v.9, p.451–360. 54. Ладодо К.С. Современные аспекты детского питания//Теоретические и клинические аспекты науки о питании. Т.6. Современные аспекты проблемы питания здорового и больного ребенка.– М. – 1985. – с. 3–14. 55. Тур А.Ф. О некоторых вопросах в питании здоровых детей первого года жизни// Педиатрия. – 1973. – №11. – с.3–9. 56. Лазарев С.Г. О тенденции максимального вскармливания и перекорма детей грудного возраста. – Педиатрия, М., 1974, №10, с.80–83. 57. Tomarelli R.M. Osmolaty, osmolariti and renal solute load ofinfant formulas// Pediatr. – 1976.– v.88, N.3/ – p. 454–456. 58. Ziegler E.E., Fomon S.J. Fluid intake, renal solute load and water balance in infancy //J. Pediatr. – 1971. v. 78, p. 561–564. 59. Иванов В.А., Лаврова Е.А., Клиорин А.И., Наточин Ю.В. Функция почек у подростков при различных соматотипах и в зависимости от вида вскармливания. Педиатрия, 1985, №12, с.43–46. 60. Rolland–Cachera M.F. et al. Influence of adiposity development: a follow–up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. International journal of obesity and related metabolic disorders, 1995; 19: 573–578. 61. Jost R., Maire J–C., Maynard F., Secretum M.C. Aspects of whey protein usage in infant nutrition, a brief review. Int J Food Sci. Technol 1999; 34: 533–542. 62. Ziegler E., Carrie A.–L., Hascheke F. et al. Modified whey formula with protein–energy ratio 1,8/100 kcal; metabolic–balance studies in infants. J Ped Gastr Nutr, 2000, vol. 31 (2), p. 173. 63. Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Ладодо К.С., Лукоянова О.Л., Семенова Н.Н. Использование современных молочных смесей в питании грудных детей. Вопросы соврем. педиатрии, 2003, т.2, прил.№3, с.55–57.

Профилактика

Ключевая цель профилактики заболевания – это исключение факторов риска, которые провоцируют формирование камней. Для этого необходимо наладить сбалансированный рацион питания ребенка, регулярно проводить обследование организма, чтобы своевременно выявлять любые инфекции или патологии, не допуская осложнений.

Особенно важны комплексные профилактические меры для детей, у которых уже диагностированы хронические заболевания почек, а также для тех, у кого близкие родственники болеют мочекаменной болезнью. Если у ребенка уже удалили камень, для исключения рецидива родителям необходимо регулярно проводить урологическое обследование, следить за режимом питания. Если соблюдать все профилактические правила, рецидива болезни можно избежать.

Источники:

1. Т. В. Отпущенникова, Л. А. Дерюгина Мочекаменная болезнь у детей – причины, диагностика, лечение // Лечащий врач, 2015, №4, с. 64-72.
2. М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов, А. А. Румянцев. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей // Врачебное сословие, 2004. № 3, с. 8-12.
3. А. В. Малкоч. Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь // Нефрология детского возраста: Практическое руководство по детским болезням. М.: Медпрактика-М, 2005, т. 6, с. 472-516.
4. О. Л. Чугунова, М. В. Шумихина, Л. В. Павлушкина. Основные факторы риска развития мочекаменной болезни у детей // Педиатрия, 2018, №97 (5), с. 93-103.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Цены