Разделение синехий крайней плоти полового члена у мальчиков: цена операции

Показания

Синехии у мальчиков образуются в результате фимоза, заболевания, характеризующегося сужением складок кожи, прикрывающих наружный конец (головку) полового члена и невозможностью полного или частичного ее обнажения. Синехии – это участки сращивания крайней плоти и самой головки. Существует естественная и патологическая форма спаек. В зависимости от формы, течения заболевания и осложнений врачу предстоит выбрать, каким методом будет проведено разделение синехий крайней плоти.

Разделяют фимоз на:

физиологический;
патологический.

Физиологический проявляется у большинства новорожденных мальчиков, характеризуется неполным раскрытием головки пениса и наличием рыхлых спаек – синехий. Начиная с пяти лет, синехии имеют свойство рассасываться под влиянием гормонов и ферментов, продуцируемых самим организмом.

Данный процесс может продлиться до полового созревания и постепенно проходить с появлением первой эрекции. Он является естественной защитой в развитии мочеполовой системы ребёнка и предупреждает развитие бактериальных, вирусных, паразитарных и прочих заболеваний. Физиологический фимоз не требует лечения.

Если же с течением времени синехии не разрыхляются и начинают причинять неудобства, то прибегают к консервативным методам лечения: физиотерапевтическим процедурам, тёплым обволакивающим мазям и грамотному уходу за наружными половыми органами. Если в дальнейшем эти методы не оказывают должного результата, то синехии разделяют хирургическим способом.

Патологический фимоз является показанием для хирургического или медикаментозного вмешательства. Физиологический фимоз, хоть и является естественным процессом, может также перейти в патологию. Происходит это по некоторым причинам:

генетическая предрасположенность;
нарушение обменных процессов;
эндокринные патологии;
воспалительные процессы;
механические повреждения.

Самостоятельная попытка раскрыть полностью головку пениса вызывает разрывы складок кожи и образование кровоточащих ран. Этот способ дает благодатную почву для занесения инфекции и развития воспалительных процессов.

Очень часто при мастурбации или самостоятельном раскрытии головки пениса развивается парафимоз – сдвиг суженой крайней плоти за головку. Нарушаются кровоснабжение и акт мочеиспускания. Сам пенис становится синюшным и отекает, увеличивается в размерах. Опасность данного осложнения заключается в некрозе головки полового органа. Требуется оперативная помощь.

Часто при патологическом процессе развивается баланопостит. Заболевание проявляется при застаивании большого скопления смегмы, которая в нормальном состоянии продуцируется сальными железами полового члена и служит смазкой, а также способствует естественному рассасыванию синехий. Развитие баланопостита провоцируют недостаток гигиены пениса и сгущение смегмы в препуциальном мешке, в результате которого происходит присоединение инфекции.

Синехии: симптомы

Чаще всего синехии могут быть определены невооруженным глазом, в первую очередь родителями, конечно. Сращивание обычно происходит от венечной борозды пениса до мочеиспускательного канала. К тому же, так как последствием синехии часто становится воспаление, дополнительными симптомами этого заболевания можно считать:

отек головки полового члена и самой крайней плоти;
сильный зуд в интимной области;
покраснение тканей, появление небольших ранок (чаще всего следствие зуда и попыток от него избавиться);
выделения из уретры;
боль при мочеиспускании или же затрудненное мочеиспускание.

Появление описанных проявлений может свидетельствовать о том, что на фоне синехий началось распространение инфекции, которая требует своевременного вмешательства специалиста.

В случае, если родители замечают, что в возрасте 3 лет и более у мальчика есть проблемы с обнажением головки полового члена (сначала частичным, а к 6 годам полным), необходимо записаться на прием к педиатру или детскому урологу, чтобы избежать развития осложнений.

Противопоказания

При появлении первых симптомов фимоза или синехий врачи рекомендуют обратиться в клинику для диагностики стадии заболевания и определения процессов, которые развиваются в организме. Противопоказано проводить операцию при физиологическом протекании фимоза, когда ребёнок не испытывает болей при мочеиспускании, а головка члена большей частью обнажается с целью проведения поверхностной гигиены.

Противопоказаниями для разделения синехий крайней плоти полового члена являются:

инфекционные заболевания;
воспалительные очаги в организме, в том числе и острое воспаление в области головки;
обострение хронических заболеваний;
гнойные воспаления или баланопостит;
сужение крайней плоти, при котором затруднено обнажение головки даже при отсутствии спаек;
грубые рубцовые спайки.

При воспалительных процессах и обострении хронических заболеваний назначается антибактериальная терапия. Сначала необходимо потушить очаг воспаления, а потом уже приступать к хирургической операции.

Крайняя плоть — бескрайняя

16.07.2019

10203

Тарусин Дмитрий Игоревич

д.м.н., профессор, Городской центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы

В ходе урологической интернет-конференции №3 «Заболевания полового члена» д.м.н., профессор Дмитрий Игоревич Тарусин описал широкий спектр заболеваний крайней плоти у детей и подростков, требующих вдумчивого дифференцированного подхода к лечению.

Крайняя плоть и благопристойность

В начале своего выступления Дмитрий Игоревич напомнил, что между диагнозом «фимоз» и состоянием открытой головки полового члена существует множество промежуточных состояний, о которых специалисты как в урологии, так и в детской хирургии бывают, к сожалению, мало осведомлены.

История восприятия крайней плоти человека насчитывает тысячи лет. В частности, в античном мире (Древняя Греция и Рим) считалась идеальной длинная крайняя плоть, которая закрывала головку даже при эрекции. Наличие длинной крайней плоти было одним из критериев образцовой мужской красоты, показателем здоровья и респектабельности. Иногда крайнюю плоть специально удлиняли с помощью тонкой кожаной петли — кинодесмы, которую привязывали к крайней плоти с натяжением вверх и носили вокруг талии. Её ношение было признаком скромности и благопристойности, так как предотвращало оголение головки, что, в свою очередь, считалась крайне непристойным и оскорбительным, поскольку напоминало об обрезании.

Начиная, как минимум, с XIX века крайняя плоть активно изучалась специалистами различного профиля, в частности, морфологами и эмбриологами [1,2,3].

Строение крайней плоти

Это один из немногих органов человека, расположенных снаружи, в формировании которого при эмбриогенезе принимают участие эктодермальный, мезенхиальный и нейроэктодермальный слои, формируя, как итог, пенталаминарную структуру, называемую единой структурой цитокератинового комплекса. Она состоит из подвижной дермы, лишенной волосяных фолликулов, мышечного слоя, расположенного внутри, который является, по сути, продолжением оболочки яичка, собственной эпителиальной пластины, и далее присутствует мукоза, которая выстилает эпителиальную пластину изнутри. В органе располагается большое количество нервных структур. Подробнее представить его по слоям можно следующим образом:

Стратифицированные сквамозные клетки, подвергающиеся кератинизации. Структура обильно снабжена клетками Лангерганса, клетки Меркеля модифицированы, имеют нейроэндокринный аппарат, есть немиелинизированные дендриты. Определены енолаза, хромогранин А и цитокератин 20.
Дерма, обильно снабжённая рецепторами — имеется 12 видов рецепторов, значение 4 из которых достоверно не установлено сегодня. Присутствуют редкие сальные железы. Соединительная ткань двух видов — податливые волокна и упругие — играет роль пружины для возврата крайней плоти после ретракции.
Мышечный слой крайней плоти — способен напрягаться и расслабляться. Составляет комплекс с мясистой оболочкой мошонки. По структуре мышца гладкая, имеет мощные и длинные отростки, термозависима. Дистальная часть волокон расположена субциркулярно и заставляет кожу сморщиваться, формируя односторонний клапан. Стероидные гормоны способны вызывать необратимую переориентировку волокон, способствуя росту ретрактильности крайней плоти. Нервные волокна крайней плоти, проходящие интрамускулярно, могут изменять свою длину (единственные в своём роде дендроциты у человека).
Наиболее богато васкуляризированная ткань, рыхлый коллаген с удлинёнными трабекулами. Лишена фолликулов пушкового волоса, потовых и сальных желёз. Наличие желёз Тайсона (продуценты смегмы) остаётся под вопросом. Продуценты феромонов точно выявлены у человекообразных обезьян.
Структура с 11-й недели внутриутробного развития содержит интраэпителиальные нервы, дозревание которых происходит до 2,5 лет. Содержит клетки Лангерганса, но не содержит меланоцитов вовсе.

Микробиом препуциального мешка

В препуциальном мешке влажная среда обеспечивается транссудатом из богатейшего сосудистого сплетения дермы и мясистой оболочки, постоянно выделяемым секретом желез Купера и Литтре, а также продуктами жизнедеятельности сапрофитных бактерий препуциального мешка. В состав бактериальных колоний здесь входят Cornybacterium, Bacteroidum melanmogemcus, Enterococcus, Coagulase-positive Stafillococcum и Mycobacteria smegmatis. В составе смегмы — сквален, бета-холестанол, стерины, длинноцепочечные жирные кислоты, а также 9,10-метилэнеоктадеканоевая кислота, количество которой выше у стареющих мужчин.

Варианты развития крайней плоти

Кроссвидовой феномен, встречающийся не только у человека, — препуциальная адгезия (синехии крайней плоти). Это физиологический процесс, позволяющий системе пролиферации слущиваемой (сквамозной) части эпителиальной выстилки достичь состояния зрелой регулируемой активности и правильности апоптоза. Процесс мобилизации крайней плоти начинается с появлением активности секреции «малых» андрогенов в периоде адренархе. Процесс управляется путём ингибирования ЦОГ II типа [4]. При некоторых нарушениях в его ходе могут формироваться варианты развития крайней плоти:

хоботковая (полностью препятствует попаданию экзогенной патогенной флоры, обеспечивает дополнительную стимуляцию для интроитуса);
глазковая (мочеиспускание по умолчанию происходит правильно: через приоткрытую головку, нет задержки мочи в препуциальном мешке);
приоткрытая;
открытая (как и в случае выше, мочеиспускание по умолчанию происходит правильно, обеспечивается физиологическое «скатывание» крайней плоти назад при наступлении эрекции);
отсутствие крайней плоти (лишает мужчину 85–90% адекватной иннервации, создаёт дизоргастический половой акт, уменьшает объём афферентации).

Российская классификация заболеваний крайней плоти у детей

В 2004 году прошла защита диссертации Сергея Сергеевича Садчикова «Диагностика и дифференцированная тактика лечения заболеваний крайней плоти у детей», где приведена первая в России классификация заболеваний крайней плоти полового члена у детей [5]. Согласно ей, заболевания разделяются на воспалительные (диссанационный, хронический и острый баланит) и дегенеративные (синехии, функционально узкая крайняя плоть, фимоз гипертрофический и атрофический, а также специфические поражения крайней плоти).

С тех пор в классификацию был внесён ряд изменений. В 2015 году, по новой версии, заболевания крайней плоти у детей были разделены на функциональные, атопические, воспалительные (острые и хронические), дегенеративные, реактивные и рубцовые изменения, онкологические предикторы, врождённые пороки развития, а также травмы и ятрогении [6].

Часто признаками порока развития крайней плоти являются «горб», «капюшон» и «синдром конкорда». Такие явления требуют лечебных мероприятий. В ряде случаев сопровождается фимозом состояние крайней плоти при «скрытом» половом члене. В такой ситуации проведение циркумцизио является ошибкой.

Функционально узкая крайняя плоть — состояние, характеризующееся возможностью осуществления гигиенических мероприятий при детумесценции, но вместе с тем болезненностью, дискомфортом, трещинами крайней плоти (внутреннего, наружного или обоих листков) во время попытки обнажить головку в состоянии тумесценции кавернозных тел. Вызывает дискомфорт, болезненность, хронические рецидивирующие поститы, игнорирование гигиенических мероприятий или уклонение от них, а в дальнейшем — избежание сексуальной активности. В ряде случаев при таком состоянии наблюдается умеренно присутствующая удавка в области венечной борозды, которая не вызывает дискомфорта и боли, трещин и разрывов, способна увеличивать головку полового члена за счет «отёка» — усиления венозного стаза в области головки, чем обеспечивает набор специфических ощущений при сексуальном контакте. С возрастом и снижением пластичности крайней плоти это, однако, становится проблемой.

Также может наблюдаться неумеренно выраженная стягивающая борозда, которая мешает мастурбационной и сексуальной активности, вызывает хроническое воспаление и травматизацию, таким образом, требуя специфического лечения. Часто она становится причиной парафимоза при инициальном сексуальном контакте. Иногда такая конфигурация обуславливает пожизненный секс с закрытой головкой.

В других случаях наблюдается синдром «сухой крайней плоти» — десквамативный краевой постит. Такая ситуация не требует хирургического вмешательства и часто связана с нехваткой витаминов, в первую очередь, B6.

Кожный рисунок крайней плоти является одним из критериев, по которым можно оценить реактивные (атрофические) изменения. Часто реактивные изменения в ткани крайней плоти возникают в ответ на наличие или обострение системного заболевания, ослабляющего иммунные механизмы защиты. К таким заболеваниям относятся авитаминозы, гиповитаминозы и сахарный диабет. Изменения всегда вторичны по отношению к системообразующей проблеме.

Как подчеркнул Дмитрий Игоревич, реактивные изменения в ткани крайней плоти могут возникать в ответ на глобальные изменения гормонального гомеостаза, атрофические, как правило, соответствуют снижению гормональной протекции ткани крайней плоти, а гиперпластические или гипертрофические изменения возникают на фоне инкризисных изменений гомеостаза.

Лектор также напомнил о необходимости осмотра не только полового члена, но и прилежащих кожных покровов. Таким образом можно выявить, например, атопические аллергические реакции.

Достаточно редко может наблюдаться картина абсцедирования крайней плоти и кожи полового члена. Чаще всего она возникает как результат вросшего волоса или неаккуратного бритья кожи.

В случае, если пациент не обучен правилам личной гигиены, может развиваться клиническая картина смегмальных скоплений с формированием налёта. Это явление условно обозначается как диссанационный баланопостит и относится к категории нормы.

Крайне неприятная ситуация — гнойно-некротический постит, часто возникающий у детей с иммунным дефицитом. Как и язвенный баланопостит, такой случай требует тщательного выяснения причин и грамотного построения терапии.

Эритроплазия Кейра — аутоиммунное заболевание с неустановленной этиологией — приводит к дегенеративным изменениям головки полового члена и крайней плоти. Оно является предиктором развития рака головки полового члена, а потому требует пристального внимания. Депигментация по типу витилиго также является предиктором различных новообразований, поэтому в таком случае сохранение крайней плоти представляется нецелесообразным.

К дерматологическим заболеваниям относится дегенеративный кератофолликулит, при котором сохранение крайней плоти пациента часто становится невозможным. Другим поводом для иссечения кожного листка могут становиться рубцовые изменения крайней плоти — как с келоидным компонентом, так и без него. В случае если поражён только наружный листок, можно ограничиться органосохраняющим пластическим вмешательством.

Как отметил Дмитрий Игоревич, из всего числа пациентов с неоткрывающейся головкой настоящий рубцовый фимоз подтверждается только у 2–3%. Возможна, однако, картина «ненастоящего» рубцового фимоза со свищами крайней плоти.

Склероатрофический лихен — заболевание, которое характеризуется плоскими сливающимися узелками белого цвета, образующими нефильтрованные бляшки. Изредка на бляшках вследствие скопления жидкости под эпидермисом развивается пузырьковость. Заболевание определяется дегенерацией шиповатого слоя дермы и всегда захватывает головку полового члена. В таких ситуациях консервативное лечение проводится после процедуры удаления очага.

Наконец, можно выделить травматические повреждения крайней плоти. Иногда их удаётся заживить таким образом, что головка открывается нормально, но в ряде случаев для обеспечения полноценной работы органа требуются и восстанавливающие хирургические процедуры.

Отдельно лектор подчеркнул тот факт, что малый возраст пациента не является гарантией отсутствия у него онкологических заболеваний, так что новообразования головки полового члена всегда требуют высокой настороженности.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева, спец. корр. Дайджеста урологии Полную версию доклада можно посмотреть на Uro.TV

Источники:

Schweigger-Seidel, 1866
Retterer, 1885–1915
Glenister, 1921
Cold C. J., Taylor J. R., 1999
Садчиков С. С., 2004
Тарусин Д. И., 2015

Тематики и теги

Дайджест урологии

Проведение разделения

Разделение синехий – относительно несложная операция, не требующая особой подготовки и высокотехнологичных медицинских инструментов. Изначально проводится премедикация пациента с помощью местной анестезии и обезболивания нервных окончаний головки и крайней плоти. Половые органы содержат большое количество нервных окончаний и являются одними из самых чувствительных в организме.

Далее под действием анестетиков медики проводят аккуратное разделение спаек. Чаще всего применяется небольшой зонд. Если же спайки хорошо сцеплены, врач прибегает к помощи скальпеля. Скальпелем аккуратно срезаются спаечные перегородки. После удаления синехий на рану накладывается противовоспалительная мазь или присыпка.

Цена такой операции будет небольшой из-за простоты и лёгкости её проведения.

Причины появления синехий

Мочеполовые инфекции – вульвовагинит, вульвит и др. Заражение возможно в роддоме или в быту, при купании в непроточных природных водоемах.
Нарушение правил интимной гигиены. Вреден как недостаток гигиены, так и ее избыток.
Аллергия у ребенка. Реакция может возникнуть на продукты питания (из рациона девочки или кормящей матери), компоненты уходовых средств, стиральный порошок и др.
Трудности при беременности – внутриутробные инфекции, тяжелый токсикоз. Если у мамы во время беременности были сложности, у ее дочери возрастает риск развития синехий.
Генетика. Склонность к сращению мягких тканей может передаваться от матери к дочерям.
Ношение узкого синтетического белья, создающего все условия для воспаления.
Пониженный уровень эстрогенов. До полового созревания это норма, но у некоторых девочек вызывает синехии.
Дисбактериоз. Патогенная флора кишечника может провоцировать сращения.Источник: З.К. Батырова, Е.В. Уварова, Л.С. Намазова-Баранова, Н.Х. Латыпова, А.Е. Донников Сращения малых половых губ у девочек периода раннего детства: тактика детского гинеколога // Вопросы современной педиатрии, 2012, т.11, №2, с.118-121

Симптомы и признаки сращения больших и малых половых губ у ребенка

При полном слипании:

Возникают трудности с мочеиспусканием. Ребенок сильно нервничает при возникновении позывов, сильно тужится на горшке, плачет, отказывается ходить в туалет.
Застой мочи вызывает инфекции в уретре, которые проявляются: сыпью;
покраснением и шелушением кожи в интимной зоне;
выделениями.

Мама может самостоятельно осмотреть девочку. Для этого нужно развести большие половые губы. При синехии малые не «расклеиваются» и они соединены беловато-серой пленкой, похожей на перепонку. При попытках развести малые половые губы ребенок начинает плакать – ему больно.

Что такое фимоз и каким он бывает?

Фимозом называется невозможность открытия головки полового члена из-за недостаточных размеров и плохой растяжимости наружного отверстия крайней плоти. Фимоз может быть физиологическим (нормальным) или патологическим (ненормальным), он также может быть врожденным и приобретенным. Не следует путать фимоз ссинехиями или спайками крайней плоти, когда головка полового члена открывается не полностью из-за прилипания или сращения внутреннего листка крайней плоти с головкой пениса. Синехии устраняются простым разделением под местным обезболиванием или без него, и в большинстве случаев не требуют хирургического лечения.

Профилактика

Поскольку, практически у всех новорожденных мальчиков встречаются синехии и это считается нормальным состоянием, то профилактических комплекс мер направлен на предупреждение воспалительных процессов. С этой целью рекомендуется родителям ежедневно промывать наружные половые органы малыша проточной водой, очень важно, чтобы во время гигиенической процедуры вода не попадала в препуциальный мешок.

Родителям ни в коем случае нельзя пробовать самостоятельно обнажить мальчику головку полового органа. Это может привести только к обратному эффекту – защемлению головки полового органа, болезненным ощущениям.

Родители должны также следить, чтобы их мальчик не ходил в переполненном памперсе. По этой причине врачи рекомендуют менять памперсы малышу каждые шесть часов. Каждые полчаса – час мальчику нужно устраивать воздушные ванны для предупреждения воспалений и раздражений на половых органах. Если очень жарко, лучше малышу вообще не надевать памперсы, чтобы не допускать перенагревания половых органов.

Также родителям нужно быть внимательными к одежде ребенка. Белье нужно использовать лишь из натурального хлопка. Белье не должно тереть, натирать, перетягивать или сжимать половые органы.